骨质疏松腰椎骨折 [胸腰椎骨折合并骨质疏松的治疗管理新进展]

　　【摘要】骨质疏松性胸腰椎骨折是老年患者常见疾病，常严重影响老年患者的生活质量，保守治疗主要以卧床为主，这就形成了骨质疏松-骨折-卧床-加重骨质疏松的恶性循环，长期卧床除了进一步加重骨质疏松外，易导致坠积性肺炎，下肢深静脉血栓，泌尿系感染，肺栓塞等一系列致命的并发症。随着脊柱外科经后路椎弓根内固定技术和椎体增强技术以及医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的取得巨大进步。
　　【关键词】骨质疏松 胸腰椎骨折 外科治疗
　　中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）2-001-01
　　【Abstract】Bone loose sexual chest lumbar fracture is old patients common disease, often serious effect old patients of life quality, conservative treatment main to bed mainly, this on formed has bone loose-fracture-bed-increased bone loose of vicious circle, long-term bed apart from further increased bone loose outside, easy led falling product sexual pneumonia, lower limb deep vein thrombosis, urinary Department infection, Lung embolism, series of fatal of complications. Spine surgery through posterior approach vertebral pedicle internal fixation and vertebral body enhancement technology, and medical Foundation, related disciplines and industrial technology development, many basic concepts in the field of spinal surgery, diagnostic criteria and treatment philosophy and treatment methods for continuous improvement.
　　【Keyword】surgical treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures
　　
　　复习相关文献，对该疾病的特点及手术治疗综述如下：
　　1 骨质疏松性胸腰椎骨折的特点
　　骨质疏松症的病理改变为骨小梁疏松，间隙增宽，骨小梁断裂，使骨脆性增加和强度减弱，导致骨折危险性增加，在一定的外力作用下甚至日常活动可致使小梁骨结构失稳，出现局部碎裂继而产生骨折，其中以脊柱胸腰段椎体压缩骨折最多。椎体骨质疏松性压缩性骨折其临床特点如下：(1)不需较大外力作用即可发生。(2)50～70岁妇女多见，可发生在一个或多个椎体。男女比例接近1:2，骨折多累及T10-L3的一处或两处。(3)骨折表现为椎体水平骨小梁减少，终板厚度改变，椎体呈楔形或双凹形改变。(4)腰背痛：为最常见症状，始为活动痛，后为持续痛，对非甾体类消炎镇痛药效果不佳。
　　2 经前路或后路椎弓根内固定技术
　　2.1 AF 钉治疗骨质疏松性胸腰椎骨折
　　Roy-Cammille 等发现椎弓根是椎体中最强的部分[1]， 这为应用A F 系统治疗骨质疏松性胸腰椎骨折提供了生物力学的依据。AF 系统兼具三维空间多种矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性。椎板切除减压后AF 系统通过恢复伤椎高度， 使后纵韧带紧张，利于突入椎管的骨块复位， 减轻对脊髓神经的压迫，不需要将硬膜囊推开并将骨块向前嵌入，即能有效恢复脊柱生理弧度与椎管容积， 并能减少硬膜及脊髓神经医源性损伤，与PanjabiMM 等认为应用A F 复位固定能通过韧带作用使椎管得以间接减压的观点相一致。AF 系统内固定、后外侧植骨融合，重建脊柱稳定性， 减少了滑脱、驼背畸形。由于临床应用骨水泥仍存在外渗，压迫、刺激及灼伤脊髓神经等并发症，后路减压AF 系统内固定结合药物后路减压AF 系统内固定结合药物等综合治疗是目前治疗骨质疏松性胸腰椎骨折并脊髓神经损伤的理想方法之一。
　　2.2 经前路空心螺钉固定治疗骨质疏松性胸腰段
　　MACS TL空心螺钉螺纹切迹深，对松质骨把持力非常强，明显减少了“切割”现象；螺钉为中空设计，其中可填充自体骨，通过钉端的开口和螺纹间的空隙与外界相通，螺钉内外的骨质可以融合在一起，使螺钉和骨质结合得更加紧密，从而实现了对骨质疏松椎体的内固定。对压缩骨折来说撑开复位必然会形成椎体内的骨缺损，所以在手术时应以纠正后凸畸形和融合椎体为目的，切开纤维环和前纵韧带这样撑开时扩大的，主要是椎间隙而不是骨折椎体本身，通过椎间隙植骨达到治疗目的；对于爆裂性骨折则是切除大部分椎体及上下椎间盘、适当撑开，通过植骨达到治疗目的[2]。手术时需通过左侧前外侧入路，经胸和、或腹膜外显露骨折椎体，暴露范围包括骨折椎体的上下各一个椎体，结扎节段动脉。
　　2.3 后路短缩截骨内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折
　　经脊柱后正中纵切口, 依次切开、显露骨折椎体及其上下各1-2 节段, 双侧达关节突外侧, 完全显露横突。切除骨折椎椎板、下方关节突关节及横突, 沿椎弓根外侧皮质分离、显露出骨折椎体后外侧; 截骨前置入椎弓根钉并安置一侧纵向连接棒。保护硬脊膜,在椎弓根水平用弧形骨凿横行截断骨折椎体后方皮质用刮匙和髓核钳取出椎体内坏死的松质骨及肉芽组织, 椎体后部皮质切除的多少根据骨折类型确定, 椎体后方大部分切除后仅剩余上下终板骨质, 完成减压和截骨( 其中3 例切除骨折椎上终板及其近端椎间盘) 。安置双侧连接棒并纵向压缩至上下方终板骨质闭合, 两终板平行、后凸矫正。利用减压切除的椎板骨行后外侧融合。根据骨质疏松的程度在椎弓根固定的基础上远端加用椎板钩、近端横突钩或延长1~2 个节段以加固椎弓根钉。
　　2.4 膨胀式椎弓根螺钉置入内固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折
　　由于椎弓根螺钉在体内受力并不全是沿其长轴方向的，还受到横向屈曲力矩和旋转应力的作用，螺钉松动、脱出是这3种力综合作用的结果根据机械膨胀原理，通过以下两种途径提高膨胀式椎弓根螺钉的稳定性：利用机械膨胀，椎弓根螺钉前部膨大、尾部相对较小的形状，增加内植物与椎体接触面的成角角度，提高螺钉的把持力，从而使外螺钉被卡在椎弓根的骨性管道内而难于拔出；椎弓根螺钉前部膨胀，使钉道周围的骨小梁发生微骨折进而被压缩，使螺纹间的弧楔型松质骨中的骨小梁间隙也由于膨胀式椎弓根螺钉膨胀挤压的作用而使其致密化，增加了钉道的周围的体积骨密度，骨与螺钉间紧密接合，从而提高了膨胀式椎弓根螺钉的稳定性。
　　3 椎体增强技术
　　3.1 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折
　　经皮椎体成形术1987 年首先报道将经皮椎体成形术用于治疗椎体血管瘤，用其治疗椎体肿瘤及骨质疏松性椎体骨折。其优越性体现在:( 1) 直接有效恢复被压缩椎体的高度, 生物力学强度高, 解决了老年人因骨质疏松不宜进行椎弓根内固定手术的难题；( 2) 手术主要通过穿刺完成, 创伤小；( 3) 术后可早期下地活动, 避免了长期卧床导致的各的并发症。其作用机制是通过对椎体骨折进行固定,加强伤椎的耐压强度,预防神经压迫,以及骨水泥固化过程中产生的热量破坏周围神经末梢,从而缓解疼痛。但PVP在临床应用上还存在不少难点和不足,如穿刺损伤神经和脊髓、骨水泥渗漏等。成功治疗要把握好两个关键环节:准确穿刺和骨水泥注射。
　　3.2 球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折
　　经皮球囊扩张椎体后凸成形术已成为骨质疏松性椎体压缩骨折的有效治疗手段,不仅能止痛,加强椎体强度,还能恢复椎体高度,恢复脊柱正常力线增加脊柱稳定性,而且能降低骨水泥渗漏的并发症。
　　3.3 Sky膨胀式椎体成型系统治疗骨质疏松性胸腰椎骨折
　　Sky膨胀式椎体成形系统既具有PKP的特点,又部分克服了球囊后凸成形术的不足。Sky膨胀式椎体成形系统采用高分子聚合物材料,通过微创手术方法,对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。Sky膨胀式椎体成形系统的原始形态为直径418 mm的柱状结构,通过旋转其把手得以膨胀,膨胀直径最大可达16 mm,当椎体的原有高度得到恢复后,取出成形器,在已形成的椎体空腔内注入骨水泥,保持椎体高度。
　　总之，随着脊柱外科经后路椎弓根内固定技术和椎体增强技术以及医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的取得巨大进步，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得骨质疏松性胸腰椎骨折的外科治疗取得了令人满意的临床效果。
　　参考文献
　　[1]刘曦明, 陈庄洪, 蔡贤华, 等. 后路减压AF系统内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折并脊髓神经损伤[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2005, 13(4): 23-25.
　　[2]刘云鹏, 刘沂主编. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 北京: 清华大学出版社, 2002 , 116～120.

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