鼻尖软组织缺损【鼻尖部注射填充导致皮肤软组织坏死的原因分析及应对技巧】

　　近年来随着注射美容的日益兴起，作为面部五官之首的鼻子便成为注射美容的首要目标，而随之出现的问题也使鼻子尤其是鼻尖部成为注射美容的重灾之地。问题的产生：鼻尖部皮肤软组织坏死。后果的严重性：无论用何种方式进行修复，损伤都是不可逆的，容貌的毁损将是施行注射者难以逃避的，也是接受注射者难以面对的。笔者对鼻尖部注射填充出现的问题进行分析并提出一些相应的技巧，报道如下。
　　1 皮肤软组织坏死的可能原因
　　1.1 动脉栓塞：①最常见为针头刺入鼻小柱动脉，会造成鼻尖下小叶及鼻尖小部分坏死[1]。表现为苍白缺血，继之坏死；②或是刺入侧鼻动脉导致鼻翼部鼻尖上部皮肤坏死；③或是两者皆有！
　　解剖基础：鼻尖部血供由来自内眦动脉的侧鼻动脉提供主要来源，来自上唇动脉的鼻小柱动脉是鼻小柱的唯一知名供血动脉[2]，然后再参与鼻尖部的血供并于侧鼻动脉交汇成网。源自眼动脉的鼻背动脉也参与此网并提供约20%的血供[3]。
　　1.2 静脉回流障碍：①多层次注射形成“夹心饼样”效应；注射层次过浅，注射量过大；②注射物刺激造成局部水肿，压迫血管影响血运；③如果患者皮肤厚，弹性差，伸展性不好，就更容易肿胀缺血；④表现为青一块，紫一块，间隔部分为苍白或接近正常肤色。常出现较大面积表皮坏死；⑤常见的坏死部位为鼻翼沟，软三角等[4]；⑥常见于吸水性材料。
　　1.3 感染：①单纯感染引起的广泛皮肤坏死比较少见，至多是红肿热痛发生后处理不及时造成皮肤溃破；②皮脂腺发达，分泌旺盛，则容易感染；③严格的无菌操作是正道；④可能的机理：组织缺血--细菌滋生--组织坏死--脓腔形成--组织进一步坏死组织失灌注和潜在细菌感染相辅相承，共同造成了鼻头广泛皮肤坏死；始动因素：缺血！
　　1.4 材料的筛选：①透明质酸所具有的强烈锁水性的特点（一个透明质酸分子可以吸附500个水分子），理论上更容易导致肿胀缺血坏死；②胶原蛋白属于外源性生物材料，进入皮肤内可能出现肿胀，发红。有其自限性；注入血管中会造成血小板凝集而导致局部血管栓塞！③伊维兰属非吸水性材料，聚丙烯与丙烯酰胺的共聚物。组织反应较小；④羟基磷灰石：磷酸钙的氢氧化合物，在水相溶剂中不溶，组织反应较大。
　　1.5 病例的选择：①做过鼻翼基底切除手术的，侧鼻动脉损伤的可能存在；②做过开放式鼻整形术的，鼻小柱动脉一般都会被断掉；③作鼻翼基底填充的同时行鼻头填充 血管损伤的风险增加。
　　2 鼻尖部注射填充的技巧
　　针对以上可能导致鼻尖部皮肤软组织坏死的原因，笔者提出相应的鼻尖部注射填充的技巧：①鼻尖部注射：进针点在中间角之间鼻翼软骨顶部偏下水平，贴近软骨表面，也即SMAS下蜂窝组织层内，进针深度约1～1.5cm，注射量小于0.5ml；②鼻小柱注射：进针点同上，针尖向下进入内侧脚中间，最低到鼻棘注射量小于0.3ml；③做过鼻部整形手术者最好不注射；④认真消毒，最好用碘伏，并戴无菌手套；⑤注射前吸气不要屏气，避免血管扩张；⑥回抽无血后再注射，边退边注射；⑦尽量使用细小针头。⑧避免过量注射，密切观察注射部位皮肤颜色变化，注射时手感推力不应过大；⑨层次适当：贴近软骨膜为宜，避免多层次注射；⑩采用少量多次注射：特别是需要同时作鼻翼基底注射的最好分次；⑾嘱患者治疗后注意观察压迫性坏死征兆；⑿注射后12h内患者有诉不适的一定详询症状，最好能面诊；所以留给患者电话并告知注意观察与感受的重要事项，即使再繁琐也不为过。
　　总结以上所述，笔者认为熟悉的鼻部解剖知识、良好的消毒习惯、熟练的注射技巧以及建立与患者良好的沟通渠道，都是避免出现经鼻尖部注射填充而导致皮肤软组织坏死的最好保障。
　　[参考文献]
　　[1]郑东学.现代韩国鼻整形术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：6
　　[2]李战强.图解鼻整形入门[M].北京：人民卫生出版社，2011：12.
　　[3]王志军，王娜，杨宏梅，等.鼻下端的被覆软组织层次及其血管密度的观察.中华整形外科杂志.2007，23（1）：65-68.
　　[4]谷方，赵琛.鼻尖部血液供应的解剖学研究 [A].解剖学杂志--中国解剖学会2002年年会文摘汇编[C].
　　[收稿日期]2012-07-22 [修回日期]2012-09-06
　　编辑/张惠娟

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