集中空调冷却塔军团菌污染卫生管理措施探讨_嗜肺军团菌可以自愈吗

　　摘要：集中空调冷却塔系统的冷却水是嗜肺军团菌的主要污染源。冷却塔系统管理不善可能使得军团病在我国人群中爆发的风险日益增加，因此应该加强集中空调冷却塔系统的卫生管理。本文综述分析报道近年来有关集中空调冷却塔系统的卫生管理措施的研究进展。
　　关键词：集中空调 冷却塔 军团菌 卫生管理
　　集中空调冷却塔系统是集中空调运行的重要组成部分，而其冷却水是嗜肺军团菌的主要污染源，可通过集中空调系统传播至室内空气[1]。嗜肺军团菌是一种革兰阴性菌，能引起军团菌病， 又名“城市文明病”， 随着城市经济的发展， 大型建筑的兴建及随之而来的大型空调设备的增加， 可能导致军团菌病的发生和流行， 有关文献报导已证实空调冷却塔、冷凝水等是引发军团菌病并造成其流行暴发的主要来源[1] [2] [3] [4]。世界范围内已有多起事件证明集中空调冷却塔水的污染是军团菌病暴发流行的原因。军团菌病是一种急性呼吸道传染病， 具有病程进展快、病死率高、易暴发流行的特点。军团菌病症状主要分为肺炎型【称军团菌肺炎（Legionnaires’Disease）】和非肺炎型【称庞蒂克热（Pontiac Fever）】两种基本类型，如1976年，美国美国费城饭店召开退伍军人大会军团菌感染即是军团菌肺炎，而1968年，美国庞蒂克（Pontiac）市卫生局办公大楼里工作流行性感冒样症状即是庞蒂克热。如果对冷却塔系统不进行及时和定期的清洗和消毒， 会导致军团菌的生长和繁殖，一旦通过气溶胶、空气形成交叉污染， 极有可能引起人群感染， 甚至可能引起军团菌暴发[5]。
　　一、冷却塔中军团菌污染原因分析
　　军团菌的生命力虽然很强，但在自然环境中浓度一般较低，在自然环境中大量繁殖的重要因素是对营养的特殊要求，以及一定的嗜热性。冷却塔循环水内含无机盐、有机物和微生物等，在某些季节水温能达到35℃以上，若冷却水长期使用不更换或更新的水量补充不足， 以及长时间不清洗消毒或消毒清不彻底则为军团菌提供了理想的生存环境，在空调冷却塔的冷却水中大量繁殖并形成微生物气溶胶，部分直接飘逸到冷却塔周围的空气中。据胡维撷报道[6]，随机对68个冷却塔周围冷却水散布情况作实测， 其水雾在3米范围内大量散布， 甚至最远可达25米 。如1976年美国费城退伍军人大会军团菌肺炎经多方调研，其传播起源于费城饭店大厦顶部的冷却塔冷却水受污染， 冷却水中产生的嗜肺军团菌在冷却塔内随着冷却水的飞沫吹溅扩散至空调系统新风口， 从而污染空调系统的送风气流， 进入饭店大厅、会场、卧室等处后， 最后被与会者吸入体内导致感染。如1968年美国庞蒂克市的卫生局办公大楼里大量人员的嗜肺军团菌所致的庞蒂克热，流行原因也是由于其在冷却塔水中生长繁殖，通过空调系统传播。而2000 年4 月，震惊世界的墨尔本水族馆军团病爆发事件的原因也是由集中空调冷却塔系统中高浓度的军团菌污染引发的，经调查显示，当时墨尔本水族馆内冷却塔水中嗜肺军团菌1 型浓度达到了3 000～9 600cfu/ml；嗜肺军团菌2～14 型浓度达到了12 000～15 000 cfu/ml[7]。
　　二、我国冷却塔中军团菌污染及危害状况研究
　　我国1982年在南京首次证实军团菌病病例， 以后全国已有多起军团菌病的散发与暴发报道[8] [9] [10]。我国近年来在南京、大连、深圳、绍兴、上海等地开展的各项检测和调查也发现，集中空调冷却塔水中军团菌阳性率较高，检出率在45.3%～75%之间 [11] [12] [13] [14] [15]。同时多项调查发现集中空调系统的暴露人群嗜肺军团菌抗体检测阳性率达10%以上[12][16][17][18]。而路凤等曾报道呼吸系统疾病就诊患者嗜肺军团菌的感染率为4.5%[19]。
　　三、目前存在的主要问题
　　1、设计安装不合理
　　在冷却塔系统结构设计上冷却塔的位置选放不确当，未远离主楼、新风口、人行通道等，未采取措施把水雾的产生限制到最小范围内。如陈展群等曾报道[20]某商住楼裙楼冷却塔设在裙楼屋顶塔楼商住房外墙旁， 冷却塔与住宅距离约3米， 冷却塔水雾飘散和噪声影响住户。在设计安装中冷却塔的排风方向应尽量与夏季主导风向一致， 冷却塔的位置应避开建筑主立面，设计中冷却塔的位置要选放确当， 应不使产生的水雾被附近的空调新风口吸入， 即空调系统空气入口应设置在远离冷却塔处， 系统设计时往往忽视这一点， 应引起充分重视。
　　2、公共场所管理单位重视程度不够
　　由于一些空调系统管理人员认识有偏差，管理上存在缺陷，把空调系统管理工作看成仅仅是摁开关修漏水，只聘请一些水电维修工，缺乏专业人员管理；忽视冷却塔清洗工作，对水处理系统没有进行有效评估，存在清洗频率不达标甚至不清洗及不控制水质的情况[21][22][23]。
　　3、卫生知识普及尚不够
　　目前消费者对公共场所集中空调的空气质量状况是比较关注的，但由于集中空调卫生理念在我国普及不久，消费者尚缺乏相关的卫生知识和信息[23]。
　　4、卫生监管相对滞后
　　近年来国家和各地方政府陆续制定了涉及集中空调通风系统卫生管理的标准和规定，但是这些标准和规定相对比较分散，也不尽完善，处罚力度不强，执法效力不够，并且主要针对法定公共场所，范围比较狭窄，尚有很多场所未明确纳入监管范围。目前北京及上海已相继出台地方性的管理办法，扩大监管范围，加强了处罚力度，值得借鉴。
　　5、专业清洗机构的管理力度不够
　　目前我国社会性清洗机构存在良莠不齐， 运行不规范，清洗价格收费混乱，人员专业素质参差不齐， 缺乏专业技术培训， 一些清洗工程流于形式， 没有严格按照规范的要求执行[22][24]。其质量控制管理依赖于检测资质准入和行业自律，存在为抢占市场而忽视检测质量的违法现象，需要加强监管力度。
　　四、措施及建议
　　1、加强制度化管理，探索系统化、科学化管理模式 　　加强制度化管理：遵循“谁所有（管理），谁负责”的原则，明确管理责任人。建立集中空调冷却塔系统定期清洗、检测等管理制度和应急处理预案，明确卫生管理人员，组织本单位相关从业人员进行卫生知识培训，确保管理到位[25]。
　　探索系统化、科学化管理模式：一方面可将冷却塔系统清洗消毒纳入公共场所卫生监督量化分级管理工作， 凡是未清洗消毒的公共场所， 其卫生监督量化分级不得评为A 级。一方面针对集中空调冷却塔系统存在的卫生学问题，可建立卫生学风险评价模型， 加强经营者、清洗公司、卫生检测机构三方模型， 有效预防集中空调冷却塔系统给人们健康带来的影响[26]。同时可构建集中空调系统冷却塔水及气溶胶军团菌污染的风险评估指标体系以及风险预警模型，能提升监管能力、加强应急应对、提示使用单位减少源头污染，为处理不明原因呼吸道突发公共卫生事件中原因排查、分析诊断提供 “早发现、早诊断”的一种手段[27]。
　　也可借鉴国外的一些先进管理模式，如李湉湉等报道[28]，澳大利亚维多利亚州政府集中空调冷却塔系统军团菌污染进严格执行 “政策—落点—项目—进展—政策”管理框架体系，加强风险管理。集中空调冷却塔系统的管理涉及到冷却塔系统设计者、冷却塔供应者、土地所有者、冷却塔系统所有者、冷却塔系统管理者、物业管理者、物业维护承包者、机械维护服务承包者、水处理提供者、风险管理方案顾问等诸多的利益相关群体，在管理的过程中，对上述利益相关群体的职责均进行清晰的界定，保证了管理的有效进行。
　　2、完善法律法规体系建设
　　目前《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》及配套3个规范性文件的强制力不够， 无处罚条款， 许多公共场所经营单位不予配合。目前北京市、上海市相继出台《北京市集中空调卫生管理办法》和《上海市集中空调卫生管理办法》， 对集中空调定期清洗做了强制性规定，建议其他省市也应当尽快制定出台公共场所集中空调通风系统相关的地方性法规， 加大对违法行为的处罚力度制约，打开集中空调通风系统清洗工作全面开展的瓶颈。国家有关职能部门应尽快研究制订集中空调冷却塔等的建筑设计卫生方面强制性规范标准，用以指导今后建筑和卫生两个领域的交叉性研究，完善公共卫生和安全方面的技术规范、标准的约束力和执行效果[24]。
　　3、加强冷却塔的规范水质处理和检测工作
　　在专业清洗公司指导下定期清洗冷却塔，加强水质处理机检测工作。定期进行冷却塔水处理的冷却水嗜肺军团菌检出率明显低于无水处理的冷却塔水样[21] [29]。杨阳等报道[30]，目前国内的空调水系统化学处理可采用补充软化水控制水质，在水系统上设置电子水处理器，在系统中投加清洗、预膜、阻垢、缓蚀、消毒等化学药剂等方法，并注意经常监测维护，分析水样，加强开展军团菌的定期监测，指导管理工作的开展，加大集中空调冷却塔系统领域监管中各类检测技术的应用。近年来，已有相关报道[31]开展一些控制军团菌的杀灭效果的研究。
　　4、加强宣传，提高认识
　　要提高相关人员对军团菌病的认识和宣传。加强宣贯力度，充分发挥新闻媒体的舆论作用， 提高相关人员的自我健康意识和预防疾病的意识。政府部门应通过电视、报纸、网络及时将相关知识和信息告知消费者，营造全社会重视的氛围，积极拓展信息传播渠道，搭建各类信息平台，定期向社会公示监管情况，形成有效社会监督机制[25]，从而不断强化各场所的责任意识。
　　5、加强前期预防性审核和竣工验收工作及卫生学评价体系
　　目前在冷却塔设计、建造直至验收过程中存在着诸多缺陷，缺乏防疫概念，存在着引发局部传染性疾病暴发和流行等潜在危害[24]。政府监管部门应切实严格落实公共场所集中空调通风系统预防性审核和竣工验收工作， 从源头上把关，避免因设计、施工遗留的缺陷引起卫生安全隐患。 必要时应与规划、设计、建设、监理等部门协调， 制定出具体的预防性卫生监督和建筑卫生学评价工作规范，使得相关设置等硬件问题在初期就能得以解决。对新建、改建和扩建的集中空调通风系统进行预防空气传播性疾病的卫生学评价， 对投入运行的集中空调通风系统进行每两年一次的预防空气传播性疾病的卫生学评价。
　　6、加强清洗机构自身建设和评价机构的能力建设
　　使清洗机构尽快走上科学化、规范化、合理化的道路， 逐步建立完整的行政管理规范和市场规范制度；根据国情和各地实际情况，规范专业清洗消毒收费，加强行业管理，降低清洗消毒成本。同时要加强评价机构的能力建设， 专业技术人员的培训， 增加先进检测设备， 降低检测费用， 做好技术指导、技术评估和培训工作， 以适应公共场所集中空调监管的技术支持需求[22][24]。
　　7、注重专业人才的培养和培训
　　卫生监督员和技术服务者，必须掌握相关的专业技术，提高监督和服务能力， 准确客观地探查到存在的卫生问题，采取相应的措施，督促经营单位整改 [24]。
　　8、冷却塔的取代
　　当前正致力于大型风冷机组的研制， 以逐步完全地替代水冷式机组， 从而彻底铲除提供嗜肺军团菌营养和安定生存环境的冷却水和冷却塔， 国内亦已在这方面起步，这是当前制冷空调行业发展新趋势之一 [6]。
　　在我国，随着人们生活水平的不断提高， 空调系统的使用范围不断扩大， 人们暴露机会逐渐增多，冷却塔系统管理不善将使得军团病在我国人群中爆发的风险日益增加，因此应该加强集中空调冷却塔系统的军团菌卫生管理，制定更加严格的管理政策，采用科学的管理方式，真正做到防患于未然。
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