完善新型农村合作医疗筹资建设的思考|农村合作医疗查询网站

　　新型农村合作医疗制度在一定程度上缓解了农民看病难和因病致贫、因病返贫的问题，但是试点中存在的问题也不容忽视，筹资难依然是新型农村合作医疗制度可持续发展的“瓶颈”。因此，为确保新型农村合作医疗的顺利推进，我们必须不断完善新型农村合作医疗筹资建设。
　　一、多元筹资渠道
　　我国现阶段新型农村合作医疗的资金筹集必须坚持多元化的渠道。首先，新型农村合作医疗筹资要以农民个人投入为主。作为健康风险的承担者，农民具有防范疾病风险获取健康保障的动力。而且从收入情况来看，农民也具有承担一定的医疗保障费用的能力，每年交纳十几元甚至更多一点的合作医疗资金是可以承受的。同时，农民个人投入为主筹集合作医疗资金，也能增强农民群众的费用意识，避免和减少医疗资源的过度消费和浪费。其次，新型农村合作医疗筹资需要集体扶持。对于乡镇集体企业而言，他们所拥有的财产属于集体所有，发展当地农村经济，带领农民走上致富道路，为农民谋福利，本来就是乡镇集体企业开办的初衷。而且乡镇集体企业大多是劳动密集型的企业，劳动力在企业中占据十分重要的位置，保护劳动者的身体健康无疑就是保证企业的持续生产力。因此在一定的政策引导下，乡镇集体经济是有为合作医疗筹资意愿的。再次，新型农村合作医疗筹资还需要政府大力支持。按照我国现行的分税制，财力分布呈现逐级向上集中的态势，因此新型农村合作医疗的大额资金筹资应主要由中央政府和省级政府承担，特别是在贫困地区，落后的经济发展水平、过低的人均收入状况和过高比例的贫困状况使从个人渠道提高筹资水平的空间很小，工业的缺乏和集体经济的落后又使得依靠集体资助这一途径变得不可能。因此，需要中央及省级政府加大扶持力度，特别是中央政府应在贫困地区合作医疗筹资中承担更多的责任。最后，应积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。随着社会经济的发展，社会各界人士有扶持社会福利事业的愿望，愿意对农村卫生事业提供无偿捐赠。各地政府应制定相关的税收优惠政策，吸引和鼓励更多的社会资金支持发展新型农村合作医疗。
　　二、合理筹资方式
　　筹资方式选择得合理与否关系到筹资效率和筹资成本的大小。农民个人筹资既是新型农村合作医疗建立与可持续发展的关键，同时也是新型农村合作医疗资金筹集中最为困难的环节。在新型农村合作医疗的试点中，各地根据不同情况通过摸索研究，逐渐发展形成了几种不同特点的筹资方式：
　　上门收缴。在农民个人筹资方式上，试点地区大多数选择上门收缴的方式，即在政府组织下，由乡镇、村组干部或乡村医务人员组成筹资工作小组，分村包户上门收取农民参合资金。这种筹资方式资金当面交接，符合农民的消费心理，同时也可在筹资过程中对新型农村合作医疗制度进行广泛的宣传，引导农户积极参与。但是，这种挨家挨户收取的方式费用高、成本大，如果管理不到位，容易出现资金被挪用、截留的情况。
　　协议委托。即由乡级人民政府、农户、当地信用社三方签订协议，由信用社从农户的个人存款中扣缴参加合作医疗资金并存入乡（镇）过渡账户，由乡（镇）财税所将个人缴纳资金存入合作医疗基金。协议委托的方式使筹资更为便捷、节约成本，而且有利于对合作医疗资金的管理。但是这种筹资方式只适宜于农民存款人数多、农村信用社网络比较发达、健全的地区，不适合普遍推广。
　　滚动式筹资。即参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗服务机构就诊或住院后，在报销医疗费用时，本着自愿原则，用报销所得的费用向所在定点医疗服务机构预缴该户次年参加新型农村合作医疗资金。滚动方式筹资可以利用农民获得新型农村合作医疗补偿时的喜悦心情，降低农民对参合缴费的抵触情绪，具有环节少、成本低的优点，但这种筹资只能解决获得补偿的少数人的缴费问题。
　　定时定点缴纳。即以村为单位，以村民委员会为责任主体，定时间、定地点由农民主动缴纳。定时定点缴纳的方式可以节约成本，但是必须以农户较高的参合热情为前提。
　　以上各种筹资方式都有其优点，但又同时存在各种不足。各地要根据自身的实际，在尊重农民意愿的前提下，综合利用多种筹资方式，并且在实践中不断改进和完善，使之更加便捷高效。另外，还应根据各地的实际，改变筹资完全货币化的方式，积极探索各种非货币型的筹资方式，提高新型农村合作医疗的吸引力。
　　三、调整筹资顺序
　　在现行的新型农村合作医疗制度中，筹资的顺序是农民首先向基层政府缴纳合作医疗的参保费，然后地方财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。这种自下而上的筹资顺序，使新型农村合作医疗筹资很容易陷入农民与政府之间以及各地政府内部的博弈之中。而且自下而上的筹资顺序还容易引发地方政府弄虚作假，套取国家财政资金，而农民却没有从中真正受益的现象。为改变这种状况，可以考虑建立起一套自上而下的筹资制度，即由国家财政先按农民人头拨付新型农村合作医疗基金，然后由地方财政（主要是省级财政）按照中央拨付的资金额加以配套，最后凭已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。自上而下筹资既可以消除农民心中的疑虑，调动农民缴纳合作医疗资金的积极性，提高农民参合率，又可以避免地方政府弄虚作假，套取国家财政资金的现象。
　　四、理顺筹资原则
　　当前在新型农村合作医疗推行过程中，应该实行自愿与强制相结合的筹资原则。在新型农村合作医疗实施初期，实行农户自愿参与的原则可以减轻农民的抵触情绪，但这也带来“逆向选择”问题：容易得病的人群愿意参加合作医疗，身体健康的人群不愿参加合作医疗。其结果一方面会降低参合率，另一方面也会使合作医疗经费入不敷出，从而不利于新农合的稳定发展。而农民是一个相对松散的群体，经济上完全独立，如果没有一定的强制性，难以保证筹资机制的稳定，达到风险共担的目的。因此，在新型农村合作医疗试行几年后，在大多数农民对农村合作医疗的认识程度提高的基础上，可以在筹资某些环节上实施“准强制”措施。譬如可结合中央政府对农村加大转移支付力度，把对农民进行农业生产的直接补贴的一部分，强制性地转为农民的医疗补贴，成为农民参加合作医疗的资金。 　　五、加强筹资监督
　　新型农村合作医疗的管理机构要定期向社会公布新型农村合作医疗资金的筹集、使用情况，保证农民知情、参与和监督的权利，并接受有关部门的检查监督。新型农村合作医疗的试点市（县）要把资金收支和管理情况纳入到当地审计部门的年度审计计划中，定期予以专项审计并公布审计结果。县、乡人民政府可根据本地实际，成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的监督委员会，定期检查监督医疗资金的收支、使用和管理情况。各行政村要把新型农村合作医疗收支情况作为村务公开的重要内容之一，定期张榜公布，接受村民监督。
　　六、承认地区差异，实施不同筹资模式
　　中国经济发展极不平衡，地区间差异较大，因此农村医疗保障筹资模式的推行也不能搞“一刀切”，应根据不同地区经济实力的差异采取不同方式。
　　富裕农村地区。我国富裕的农村地区主要集中在东部沿海地区。与其它地区相比，东部富裕地区的健康保障制度的个人筹资水平较高，同时当地政府和集体经济给予了强有力的支持。以上海嘉定地区为例，其农村合作医疗由农民个人、村集体、镇集体、镇政府和区政府五方共同筹集资金，筹资比例约为农民个人48.5%、村集体17.5%、镇集体22.0%、镇政府10.4%、区政府1.6%。同时建立大病补偿资金，由个人、镇、区政府分别出资筹集。农民在村、镇和区门诊就诊分别按70%、60%、50%比例补偿，住院均按50%补偿。以上补偿均计入个人账户，支出满700元后，再由个人自费700元，进入大病统筹程序，最高可补偿2万元，超过此限后，进入区级大病补偿程序，最高可补偿4万元。由于实行镇级风险福利型合作医疗补偿和区级大病风险基金补偿，较大程度提升了合作医疗的补偿水平，吸引了广大农村居民的参加，建立了稳定的筹资机制。村集体应缴纳的资金由税务局代征，政府资金由财政统一拨付，农民个人部分也能够自愿主动交付，取得了很好的效果。
　　中等收入农村地区。中等收入地区覆盖了我国大部分区域，这些地区在既不像富裕地区有雄厚的产业和经济基础，也不像低收入地区能够接受大量的国家和上级政府的财政拨款。因此，中等收入地区农村合作医疗保障资金的筹集主要来自于农民个人。与富裕地区相比，中等收入地区的风险分担能力要小得多，一般由村级来运作。如安徽望江县的做法：农民每人每年缴纳2.5元的大病统筹资金，凡住院费用达到500-4，000元，在乡镇卫生院、县医院、县级以上医院就诊，分别按照50%、40%、30%比例进行补偿。
　　贫困农村地区。贫困农村地区对卫生健康医疗的需求最为迫切，同时也是发展新型农村合作医疗最为困难的地区。一方面由于落后的经济发展水平和过低的人均收入，在没有外来资金资助的情况下，贫困地区很难在补偿率非常有限或筹资能力低的情况下建立起合作医疗制度；另一方面，由于当地农民对医疗保障的期望较低，且人口流动性差，同样数量的政府财政支持在这些地区能产生更大的边际效益。因此，贫困地区更需要国家和上级政府在合作医疗筹资中承担更多的责任。以西藏自治区为例，1997年进行医疗卫生筹资改革后，自治区政府利用以前中央直接拨发给卫生服务机构的补助金建立了合作医疗基金，政府投入15-30元/人。同时，要求个人也缴纳10-20元/人（占年人均收入的1.5%.3.0%）。对于那些无力支付的困难家庭，县政府、乡政府和村组织按照5：3：2的比例共同承担其费用。经过几年的努力，西藏地区的卫生服务状况得到了明显改善，也增强了自治区卫生保健的资金保障和服务质量。西藏地区的经验充分表明：在国家和上级政府强有力的财政支持下，由个人和当地政府社区共同筹资，在农村贫困地区也可以建立起高效的新型农村合作医疗制度。
　　本文作者：
　　杨娅婕 昆明学院副教授
　　雷杰 昆明学院副教授
　　李蕾蕾 昆明学院讲师
　　责任编辑：尚可

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