【自控镇痛泵在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术后的使用观察及护理】 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）可导致心血管系统及中枢神经并发症，甚至可导致夜间心性和窒息性猝死【1】。近年来国内有越来越多的关于重度OSAHS患者行多平面手术治疗的文章报道。当前对舌根平面的处理方法主要有舌根部分切除、舌根射频消融、颏舌肌前移、舌根悬吊等，上述手术结合悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalaphanyngoplasly，UPPP）治疗OSAHS可使有效率接近90%【2】。因手术部位和独特的病理生理改变，加之手术后局部刺激，口腔分泌物增加及少量渗血，常使吞咽反射及吞咽动作难以抑制，因此UPPP术后的吞咽痛较其他手术后的静息痛在处理上更具难度和意义【3】。2009年1月-2011年12月，我科开展Repose骨螺钉舌根、舌骨悬吊术联合UPPP加舌根射频消融术治疗OSAHS患者，疗效满意，但手术后疼痛是每个手术患者遇到的首要问题，手术后给予静脉自控镇痛泵的使用，减轻了患者的痛苦，现将使用效果及护理体会报告如下。
　　1、资料与方法
　　1、1临床资料 在我科门诊就诊后，行多导睡眠呼吸监测后，依照2009年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[4]，并能耐受手术及愿意行手术治疗的患者共60例，男57例，女3例，年龄22～52岁，入院时体重指数25.2-29.1kg/cm2 体重82～105 kg，平均体重85.6 kg，病史5～18年，均有睡觉时打鼾、憋气、白天嗜睡、头晕、记忆力减退等症状。合并高血压55例，其中高血压同时合并糖尿病25例。本组使用1枚Repose骨螺钉行舌根悬吊术联合UPPP加舌根射频消融术46例，使用1枚螺钉行舌根悬吊术+2枚Repose骨螺钉行舌骨悬吊术联合UPPP加舌根射频消融术14例。按住院顺序将患者分成观察组与对照组各30例。
　　1.2 镇痛方法
　　观察组：OSAHS手术后的患者在手术室接上静脉镇痛泵，泵内加舒芬太尼2ug/kg+氟比洛芬酯注射液（凯纷）150mg+ NS100ml以每小时2ml，维持90-100h（第一个镇痛泵使用后，再使用一个）。使用一次性使用输注泵的标准流量：2.0 ml/h，自控给药剂量：0.5 ml/次，自控给药间隔时间：15分钟。
　　对照组：OSAHS手术后的患者，不使用镇痛泵，指导手术后6 h患者口含冰块（6-8ml），每隔2 h一次，必要时给予肌肉注射强痛定注射液。
　　1.3 观察指标：
　　1.3.1 疼痛的观察 疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS）法，用一条长10cm的直线或直尺，两端标有0和10的数字，0端代表无痛，10端代表剧烈疼痛。让患者在直线或直尺上指出自己疼痛的相关位置，即可读到具体的数字。观察时间为手术后2h、8 h、12 h 、24 h、48 h、72 h、96h。
　　1.3.2 进食情况的观察 患者进冷流质顺利、进食量无明显减少、有饱腹感为好；进冷流质有痛感、能少量进食为中；进冷流质十分困难，无法下咽为差【5】。观察时间为手术后50 h、72 h、96h。
　　1.3.3 呼吸及氧饱和度的观察 手术后时监护呼吸次数及氧饱和度的变化，观察时间为手术后2h、8 h、12 h 、24 h、48 h、72 h、96h。
　　1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件对收集的数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，等级资料采用非参数检验，P<0.05有统计学意义。
　　2、结果
　　2.1 一般资料见表1
　　2.2 两组手术后疼痛观察结果，见表2
　　2.3 两组进食情况观察结果，见表3
　　生命体征及氧饱和度观察结果，见表4
　　3 讨论
　　3.1 疼痛教育 疼痛是耳鼻咽喉科择期手术延迟正常活动和恢复工作的最重要因素，众所周知，没有合适的指导，病人不会有效地使用镇痛剂。通过主管护士耐心讲解使病人明白手术后4天内疼痛是最明显的，同时告知患者，这种疼痛可以通过使用合适的镇痛药物来减轻。并讲授有效止痛的重要性，在手术前教会病人使用视觉模拟评分（VAS）法，使病人能在出现疼痛时及时报告并用数字描述疼痛分值，病人能参与对疼痛的有效控制活动，学会对疼痛的自我管理，这对提高手术后疼痛治疗效果起着至关重要的作用。
　　3.2 手术后使用镇痛泵的意义 在术后恢复早期规律应用止痛药早已被国际公认是有效控制疼痛的方法【6】。 Repose骨螺钉舌根、舌骨悬吊术联合UPPP加舌根射频消融术手术范围大、创伤比较重，手术后局部粘膜水肿，手术导致舌咽神经、迷走神经受刺激引起咽喉部疼痛、吞咽疼痛及耳部放射痛，给患者带来痛苦。这种手术后疼痛一般持续一周左右【7】。手术后疼痛是每个手术患者必须面对的问题，疼痛会影响患者的生活质量和手术后尽早康复，术后急性疼痛的治疗处理，显得非常重要。许多研究者不主张给OSAHS患者使用镇痛剂及镇静剂，因为可以抑制上呼吸道肌肉活动，增加气道阻塞的趋势[8-11]。在研究的病例中，观察组与对照组的患者在年龄、性别、病程方面没有显著性差异，本组研究表明，观察组在手术后拔除气管插管后，继续应用镇痛泵，对患者的生命体征及氧饱和度与对照组相比没有统计学意义，因此，手术后使用镇痛泵是安全的。观察组与对照组在进食情况相比，有统计学意义。观察组与对照组在手术后8 h、12 h 、24 h、48 h、72 h、96h疼痛的比较在有统计学意义，因此，手术后使用镇痛泵能减轻患者痛苦，促进患者早日进食，尽快康复。观察组与对照组在手术后2h疼痛比较，没有统计学意义。可能的原因是：全麻手术后，由于麻醉药物的后续作用，使患者在手术结束短时间内处于嗜睡状态，对疼痛的刺激阈值增加，因此观察组与对照组患者均会感到疼痛不剧烈。
　　3.3 冰块使用的局限性 口含冰块可降低口腔及咽部的温度，导致痛觉神经末梢敏感性降低，口含冰块还可使创面水肿程度减轻，有利于减轻疼痛，保证患者及时进食。扁桃体手术创伤组织不是很大，手术后疼痛持续时间为2-3天，因此，手术后常规予口含冰块，取得了一定的效果。但阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术涉及的范围有扁桃体、悬雍垂、舌根部，手术创伤比较大，口含冰块的效果不明显，并且此类手术后疼痛持续时间比较长，同时在气候寒冷使用时，会使病人不舒适感增加。因此，Repose骨螺钉舌根、舌骨悬吊术联合UPPP手术后，不建议使用口含冰块。 　　3.4舒芬太尼联合氟比洛芬酯注射液（凯纷）使用的意义 舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药，相对于其他芬太尼类药物，长期输注蓄积作用轻。大剂量舒芬太尼用于术后静脉镇痛易引起恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等严重并发症，这也是限制其单独用于术后静脉镇痛的主要原因【12】。氟比洛芬酯注射液（凯纷）是一种脂微球为药物载体的非甾体类抗炎药，药物进入体内后氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，被酯酶水解生成氟比洛芬，通过抑制前列腺素的合成从而发挥镇痛作用，用于缓解手术后疼痛和癌痛。单独使用往往不能充分缓解手术后的疼痛，如与阿片类药物联合应用可减轻不良反应和每种药物的使用剂量。
　　3.5镇痛泵使用期间的护理 向病人讲述镇痛泵药物输注的速度是自动设置的，为2.0 ml/h，当感觉疼痛剧烈时，可自己按住自控开关，每次进入的药物剂量为0.5 ml，间隔时间是15分钟，应避免乱按自控开关，要随时配合护士，报告疼痛的评分情况，必要时报告医师调整药物的剂量。在使用镇痛泵期间，不要使用第三代喹诺酮类抗生素，如诺氟沙星、洛美沙星和依诺沙星，因合用可能会引起痉挛【13】。为病人静脉留置针穿刺，经常观察管路是否通畅，必要时可给予输液维持，保证输注管路的通畅，确保镇痛泵的正常使用。
　　参考文献
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