胎儿体重与初产妇压力性尿失禁的相关性研究

王松娟，郭瑶珊，林菲，郝轶,2,5*

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指尿液不自主地从尿道口漏出，是女性尿失禁中最常见的一种类型，多在大笑、用力咳嗽、打喷嚏或运动等腹压上升时发生[1-2]，严重影响患者的正常社交活动、生活质量及身心健康。近年来，产后盆底超声技术的早期诊断以及盆底功能康复技术的开展，在预防和治疗SUI中发挥着重要作用。SUI危险因素的早发现、早干预成为减少SUI发生的关键环节。研究表明，胎儿体重可能与盆底功能障碍的发生存在相关关系[3-4]，然而目前关于胎儿体重与初产妇产后SUI发生风险的具体关系尚不明确。因此，本研究探讨胎儿体重以及巨大儿与初产妇产后发生SUI风险的相关性，旨在为临床早期预防SUI提供参考依据。

1.1 研究对象

回顾性分析2018年6月至2021年1月在中山大学附属第七医院和宝安区石岩人民医院超声科行盆底三维超声检查的患者。纳入标准：① 检查时间为产后1年内；
② 单胎妊娠；
③ 首次分娩；
④ 年龄<45岁；
⑤ 孕周>28周。排除标准：① 有泌尿生殖系统疾病或助产者；
② 有妇科肿瘤病史、盆腔手术史；
③ 精神意识不清晰、无法正常交流者；
④ 无法完成Valsalva动作者；
⑤ 有严重的妊娠合并症和并发症；
⑥ 顺产转急性剖宫产者。最终选取了449例初产妇，平均年龄为(27.09±4.25)岁；
其中311例为经阴道自然分娩,138例为剖宫产；
胎儿平均体重为(3.22±0.44)kg，其中17例为巨大儿(≥ 4.0 kg)；
平均孕周为(39.06±1.29)周。

1.2 诊断标准

本研究中，胎儿体重为产妇分娩后30 min内由妇产专业护理人员进行测量，以kg为计量单位。巨大儿是指胎儿体重达到或超过4 kg。本研究中SUI具体诊断标准参考《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[5]。

1.3 基本资料收集

制作发放临床资料收集表，征求患者知情同意后指导患者填写相关信息，主要包括以下信息：① 患者基本资料：年龄、身高、产前体重、产后体重；
② 有无基础疾病史：严重高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病以及传染病等；
③ 分娩相关信息：分娩孕周、分娩方式、有无会阴侧切、有无会阴撕裂、胎儿体重评估(双顶径、头围、身长、出生体重)；
④ 产后相关信息：产后盆底检查时间、有无自主漏尿、有无便秘、肿物脱出。记录保存好数据，与该次盆底超声检查结果一起整理在册。

1.4 盆底超声检查

仪器：TOSHIBA Aplio500、GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D型腔内探头及RAB6-D型腹部容积探头，频率5.0～9.0 MHz，最大扫查角度 75°～180°。嘱患者检查前排空大小便，使膀胱残余尿量<50 mL。

检查方法：患者平卧，取膀胱截石位，髋部屈曲并适度外展，采用专用隔离超声膜将探头包裹，并于探头膜外层涂适量消毒耦合剂。稳持探头轻置于会阴处，避免探头对脱垂脏器过度挤压。获取盆底正中矢状切面，由腹侧至背侧依次显示耻骨联合、膀胱、膀胱颈、尿道、阴道、直肠壶腹部、肛管等结构，测量静息状态及Valsalva动作后检查指标，主要包括：膀胱颈位置、尿道倾斜度、膀胱尿道后角、子宫位置、膀胱颈移动度、直肠前壁膨出高度等。观察患者尿道内口有无漏斗形成情况。每例数据重复测量3遍，取Valsalva动作效果最佳(最大屏气状态下膨出最大限度)时数据进行分析。

1.5 统计学方法

2.1 一般资料情况

449例初产妇中，出现SUI者有65例，发生率为14.48%。17例分娩巨大儿产妇中，出现尿失禁者有5例，发生率为29.41%。

2.2 SUI组和非SUI组间变量比较

两组间比较发现SUI组的产妇在年龄、产前BMI、巨大儿比例、顺产比例、会阴侧切和撕裂比例、盆底超声检查尿道内口漏斗形成等变量上要高于非SUI组的产妇。其中，两组间分娩方式、会阴侧切及尿道内口漏斗形成率差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表1。

表1 SUI组和非SUI组间变量比较

2.3 SUI影响因素的单因素分析

在449例初产妇中，对SUI影响因素进行单因素分析，结果发现：与初产妇产后发生SUI相关的变量有分娩方式、尿道内口漏斗形成、会阴侧切(均P<0.05)，详见下页表2。

表2 SUI影响因素的单因素分析例(%)]

2.4 胎儿体重与SUI的多因素回归分析

在调整混杂因素前，多因素回归分析结果提示胎儿体重与SUI的发生无相关性(P=0.149)；
根据初产妇SUI的单因素分析结果及既往研究报道，考虑需要调整的混杂因素有年龄、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切、孕妇产前BMI、分娩孕周。在调整以上混杂因素后，多因素回归分析结果显示胎儿体重与SUI的发生有相关性(P=0.032)，详见下页表3。

表3 胎儿体重与尿失禁的多因素回归分析

2.5 巨大儿与SUI的多因素回归分析

与分娩胎儿体重<4 kg的产妇相比，分娩巨大儿(体重≥4 kg)的产妇发生SUI的风险会增加3.11倍，差异具有统计学意义(P=0.046)，详见表4。

表4 巨大儿与SUI的多因素回归分析

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是指女性盆底结缔组织、肌肉、筋膜等支持结构受到损伤后而出现的一系列症状，主要表现为SUI、盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、排便异常、性功能障碍及慢性盆腔痛等，其严重影响女性正常的社交活动、身心健康以及生活质量[8]。其中，SUI是女性产后盆底功能障碍的常见类型，本研究中初产妇出现SUI者有65例，发生率为14.48%，这与既往研究结果(13%)接近[9]。

研究表明，妊娠及阴道分娩是女性发生PFD的主要危险因素，尤其是第一次妊娠和分娩对盆底组织的过度拉伸、撕裂，是盆底损伤发生的主要原因[10-11]。据统计，剖宫产后产妇尿失禁的发生率约为10%，而在经阴道分娩产妇中发生率为23.9%[12]，且随着年龄增长，患者发病率逐渐上升，在50～59岁年龄段发病率最高[5,9]。本研究单因素分析发现，分娩方式是导致初产妇发生SUI的危险因素，与既往研究报道结果一致。

在排除年龄、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切、产妇BMI、孕周6个混杂因素后，多因素回归分析结果提示：胎儿体重与初产妇尿失禁的发生有相关性，胎儿体重每增加1 kg，产后发生SUI的风险增加1.24倍。在妊娠时，随着胎儿体重及羊水量增加，子宫重量不断增加，盆底肌肉、韧带及筋膜会受到慢性损伤，对下尿道的压迫也会增加[13]。产妇在妊娠过程中随着胎儿孕周增长、体重增加，其重心位置也会发生前移，对盆底前、中盆腔脏器的损伤更为显著，尤其是以SUI常见[12-14]。也有研究认为，产妇孕期雌孕激素、松弛素会发生变化，使盆底结缔组织及韧带的胶原弹性纤维减少，尿道括约肌的功能减低，加上调控尿道周围结构的神经受损后[15]，产妇尿道黏膜闭合不良[13]，当孕妇大笑、咳嗽等引起腹内压升高，此时膀胱内压力大于尿道闭合压力，尿道内口开放漏斗化，从而增加SUI的发生风险。

有文献表明，巨大胎儿可能为产后发生SUI和POP的危险因素[3]，却少有文献研究胎儿体重与产妇发生SUI的相关性。本研究发现，与分娩胎儿体重小于4 kg的初产妇相比，分娩巨大儿(体重≥4 kg)的初产妇发生尿失禁的风险会增加3.11倍。近年来随着人们经济水平改善、生活质量的不断提高，产妇患妊娠期糖尿病的发病率上升，使巨大儿的分娩率增加。胎儿在分娩时，先露部在下降通过软产道过程中，盆底组织、韧带、神经受到严重压迫、扩张，导致形态、功能发生改变；
尤其是当胎儿体重过大、第二产程延长、产钳助产等产道因素使盆底肌、韧带和神经被过度伸展、牵拉，当超出盆底支撑结构一定的承受能力时，更易发生SUI和POP[16]。

综上所述，胎儿体重与初产妇发生SUI具有相关性，当胎儿每增重1 kg，产妇发生SUI的风险增加1.24倍。尤其是胎儿体重超过4 kg时，产妇发生SUI的风险将增加3.11倍。另外，阴道分娩及尿道内口开放漏斗化会增加SUI的发生风险。因此，阴道分娩、巨大儿及盆底超声检查中尿道内口开放漏斗形成的产妇需特别注意及时管理、预防SUI发生，而孕期体重管理、胎儿体重的动态监测、合理地选择分娩方式以及产后盆底超声检查对于评估产妇SUI的发生风险具有重要的临床意义。

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