基于知信行模式的院外延伸药学服务对糖尿病患者用药依从性及血糖控制水平的影响

周君，万树平（.常州市武进人民医院药学部，江苏 常州 23004；
2.常州市武进中医医院药学部，江苏 常州 23000）

糖尿病是威胁人类生命健康的第三大疾病，目前，全球范围内糖尿病患者数量超过4.15亿，而我国糖尿病患者占全球患者总数的1/3以上，同时，随着我国经济的发展、老龄化的加剧与居民生活习惯的改变，我国糖尿病患者数量呈逐年上升趋势[1]。与糖尿病严峻流行现状相对应的是我国较低的糖尿病控制率，流行病学调查结果显示，我国糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率仅为30%～35%，血糖控制不良率高达41.35%[2]。血糖控制不佳不仅是导致患者糖尿病相关并发症发生风险上升的重要危险因素，也是导致患者年诊疗次数增加、年医疗费用上涨的主要原因。因此，对于糖尿病患者而言，开展药学服务尤其是院外延伸药学服务以提高其用药依从性，是保证血糖控制效果的重要手段，在此基础上，结合知信行模式，自知识、信念、行为三个层次提高糖尿病患者自我管理能力，也是改善患者血糖控制水平的有效方法[3-4]。本研究旨在明确基于知信行模式的院外延伸药学服务对糖尿病患者用药依从性及血糖控制水平的影响。

1.1 一般资料

筛选本院2018年1月—2020年1月收治的2型糖尿病患者。纳入标准：① 参照我国2型糖尿病防治指南中相关标准，明确2型糖尿病诊断[5]；
②接受2型糖尿病药物治疗或胰岛素治疗时长≥1个月；
③ 年龄≥18岁；
④ 意识清，能够良好配合研究；
⑤ 居住于医院周边，能够满足≥1年的随访需求。排除标准：① 合并严重肝肾功能不全；
② 合并心脑血管、神经系统重大疾病；
③ 合并意识障碍或精神异常；
④ 合并1型糖尿病。共选取符合条件的患者150例，在征得其知情同意后，使用随机数字表法将患者分别纳入研究组、对照组，各75例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已征得本院医学伦理委员会审核批准（批准号：武医伦理委〔2020〕74号）。

表1 患者一般临床资料比较( ±s)Tab l Baseline clincal characteristics of patients ( ±s)

表1 患者一般临床资料比较( ±s)Tab l Baseline clincal characteristics of patients ( ±s)

组别 n 年龄/岁 病程/年 BMI/（kg·m－2） 性别[n（%）]男女研究组 75 55.71±9.42 3.61±0.75 22.65±1.37 47（62.67） 28（37.33）对照组 75 56.03±9.95 3.54±0.69 22.81±1.42 44（58.67） 31（41.33）t/c2 0.202 0.595 0.702 0.251 0.251 P 0.840 0.553 0.484 0.616 0.616

1.2 干预方法

两组患者均由同组内分泌科医师开具治疗处方，包括单用二甲双胍、单用胰岛素注射、二甲双胍联合胰岛素注射等。

对照组接受常规药学服务：

① 用药合理性评估：根据患者个体情况及用药情况评估糖尿病处方的合理性，重点关注联合用药及药物相互作用，若发现不合理处方则交由内分泌科医师重新开具；
② 用药指导：发放药物时同步向患者介绍用药方法及注意事项，嘱患者定期复查；
③ 定期随访：通过电话随访或即时通信软件随访等模式，每季度随访1次，重点调查患者用药情况，随访时强调定期复查、遵医嘱用药的重要性，并建议患者重视血糖监测。

研究组在常规药学服务的基础上接受基于知信行模式的院外延伸药学服务：

① 知识服务：向患者详细介绍糖尿病的病因、症状、诊治、并发症、注意事项等相关知识，提高患者对疾病的认知，同时发放糖尿病宣传教育手册、视频等，嘱患者居家自行阅读或与他人分享，强化患者记忆；
同时耐心讲解药学服务的内容、药师在用药管理中扮演的角色等，使患者逐步接受临床药师这一角色，并了解药学服务的重要性与必要性。此外，知识服务以电话沟通、微信推送等多种形式进行院外延伸，电话沟通频次≥1次/月，微信推送≥1条/周，以巩固患者对糖尿病、糖尿病用药及药学服务的认知。② 信念服务：通过语言鼓励、讲解成功病例等形式提高患者战胜糖尿病、有效血糖管理的信心，同时鼓励患者家属共同参与患者用药管理及血糖管理，帮助患者更好地控制血糖。此外，每月组织糖尿病患者血糖管理经验交流分享会≥1次，嘱患者积极分享自身血糖控制的经验、心得，药师根据患者分享情况查漏补缺，同时及时纠正患者不良用药习惯及血糖控制思路。③ 行为服务：帮助患者建立健康的饮食食谱、运动计划，并建议患者建立用药记录手册、血糖记录手册、随访手册，鼓励患者自行记录每日运动情况、饮食情况、用药情况及血糖水平，以建立良好的自我血糖管理习惯。根据患者血糖控制情况设定门诊复诊周期，1周～1个月不等，每次复诊时药师根据患者自身记录情况及血糖水平，协助医师调整血糖管理用药方案。

两组药学服务均持续1年。

1.3 观察指标

分别于药学服务实施前、药学服务实施1年后，评价两组患者用药依从性、血糖控制水平变化，并比较两组患者糖尿病相关知识、信念、行为变化。用药依从性评价标准[6]：① 有无忘记服药；
② 有无未按剂量服药；
③ 病情缓解时是否自行停药；
④ 病情加重时是否自行停药；
≥2项为肯定回答则判定为依从性差，1项肯定回答、0项肯定回答分别判定为依从性良、优，依从性优良率＝（优＋良）/总例数×100%。血糖控制水平根据患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、HbA1c水平变化予以分析。糖尿病相关知识、信念、行为变化调查采用自制糖尿病患者知信行调查表，知识调查表包括是否知晓空腹及餐后血糖正常范围、是否知晓糖尿病仅可控制不可根治等7项内容，知晓计1分，不知晓计0分，总分0～7分；
信念调查表包括是否相信自己能够有效血糖管理、是否相信自己能够有效控制饮食等共5项内容，相信计1分，不相信计0分，总分0～5分；
行为调查表包括是否定量进食、是否定期锻炼、是否每周监测血糖等共6项内容，肯定回答计1分，否定回答计0分，总分0～6分；
知信行调查表总分越高则表明患者对糖尿病的知识了解、信念及健康行为越佳。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计学软件分析本研究相关数据，计数资料以百分比表示，并采用卡方检验（χ2检验），计量资料均符合正态分布，以（平均数±标准差）即（±s）表示，采用双侧t检验，当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2.1 研究完成情况

研究组失访1例、退出2例，对照组失访3例、退出2例，其余患者均顺利完成研究。

2.2 用药依从性

实施1年后，研究组用药依从性优良率较实施前提高，且高于对照组同期水平（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组药学服务实施前后用药依从性变化比较Tab 2 Medication compliance between the study group and the control group

2.3 血糖控制水平

实施1年后，两组患者FPG、2 hPG、HbA1c均较实施前下降，实施1年后研究组FPG、2 hPG、HbA1c低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组药学服务实施前后血糖控制水平比较( ±s)Tab 3 Blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of both groups before and after the implementation ( ±s)

表3 研究组与对照组药学服务实施前后血糖控制水平比较( ±s)Tab 3 Blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of both groups before and after the implementation ( ±s)

注：与实施前比较，*P＜0.05；
与研究组比较，#P＜0.05。Note：Compared with before the implementation，*P＜0.05；
compared with the study group，#P＜0.05.

组别 时期 FPG/（mmol·L－1） 2 hPG/（mmol·L－1） HbA1c/%研究组（n＝72） 实施前 12.75±1.94 17.61±2.15 10.83±1.54实施1年后 7.11±1.36* 11.23±1.47* 7.49±1.22*对照组（n＝70） 实施前 12.81±2.04 17.43±1.96 10.74±1.61实施1年后 9.50±1.62*# 14.59±1.68*# 7.97±1.31*#

2.4 知信行调查评分

实施1年后，两组患者糖尿病知信行调查表各项目评分及总分均较实施前升高，研究组实施1年后糖尿病知信行调查表各项目评分及总分均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组药学服务实施前后糖尿病知信行调查评分比较(分， ±s)Tab 4 KAP scores of both groups before and after the implementation (分， ±s)

表4 研究组与对照组药学服务实施前后糖尿病知信行调查评分比较(分， ±s)Tab 4 KAP scores of both groups before and after the implementation (分， ±s)

注：与实施前比较，*P＜0.05；
与研究组比较，#P＜0.05。Note：Compared with before the implementation，*P＜0.05；
compared with the study group，#P＜0.05.

组别 时期 评分项目 总分知识 信念 行为研究组（n＝72） 实施前 3.64±0.37 1.95±0.16 2.31±0.25 7.90±0.99实施1年后 6.23±0.51* 4.18±0.22* 4.81±0.39* 15.22±1.24*对照组（n＝70） 实施前 3.52±0.41 1.97±0.15 2.40±0.23 7.89±1.05实施1年后 4.45±0.42*# 2.83±0.21*# 3.52±0.29*# 10.80±1.13*#

糖尿病相关并发症是影响患者生活质量乃至生存质量的重要因素，合理控制患者血糖水平是控制病情进展、预防糖尿病并发症的重要手段[7-8]。然而，超过60%的糖尿病患者血糖水平控制不佳，较低的用药依从性被认为是影响患者血糖控制水平的重要原因[9]。

临床实践中，部分糖尿病患者血糖水平稳定后常自行停药，另有部分患者对药物治疗期望较高，一旦短期内血糖控制水平未达理想范围，即有可能自行提高药物用量或改用其他药物，上述行为不仅会导致血糖控制水平不佳，还有可能增加低血糖等糖尿病并发症风险，从而威胁患者生命安全[10-11]。目前临床药师未能充分地在糖尿病患者随访管理中发挥重要作用[12]。为解决传统药学服务的弊端，本研究尝试采用知信行模式的院外延伸药学服务，一方面旨在提高健康教育的科学性，强化患者对疾病的认知、观念，提升患者自我管理意识；
另一方面旨在发挥临床药师的主观能动性，将药师转变为糖尿病患者血糖控制环节中的重要角色，通过定期随访、监督乃至调整药物剂量，为患者血糖水平的有效控制做出重要贡献[13-14]。

通过1年的实践，笔者发现研究组用药依从性显著提高，而接受常规药学服务的对照组用药依从性则未见明显变化。这一结果在进一步印证了常规药学服务局限性的同时，体现了出院外延伸药学服务的明显优势，这一模式强调院外药学服务的持续提供，定期监测血糖、定期随访监督等环节能够使患者获得被动管理，而被动管理的落实也有助于患者主动自我管理意识及能力的提升[15-16]。同时，具备专业药学知识的临床药师能够为患者提供详细的用药指导、联合用药评估、药物疗效监测等服务，能够增加患者对药物的了解、提高患者对用药重要性的认知，且有助于降低药物不良反应发生风险[17-18]，也有助于患者用药依从性的提升。随着患者用药依从性的提高，1年后研究组FPG、2 hPG及HbA1c水平较对照组降低更为明显，意味着研究组患者血糖控制水平更为理想，显现出院外延伸药学服务在改善糖尿病患者血糖控制效果方面的积极作用。此外，1年后研究组知信行调查表各项目评分及总分均更高，而这一变化也有助于患者长期自我管理能力的提高，以及远期糖尿病相关并发症的预防。

综上所述，基于知信行模式的院外延伸药学服务不仅能够提高糖尿病患者对血糖管理的知识、信念及行为，还可改善其用药依从性并提高血糖控制水平，有望降低患者远期糖尿病并发症发生风险，值得进一步关注及推广。

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