丁雷从肝肾论治围绝经期综合征经验

韦利英，丁雷，方朝晖，李家云

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

围绝经期综合征是指妇女在绝经前后出现的一系列相关症状群，临床表现常常为潮热汗出、乏力倦怠、失眠健忘、烦躁易怒、头晕目眩、耳鸣心悸，腰背酸痛不适等症状[1]。根据有关研究分析，潮热汗出是围绝经期综合征最为常见和最具特征性的症状，给女性患者带来生理与心理的双重困扰[2]。同时也是多数临床患者就诊的首要症状。西医多采用激素替代治疗，虽然能暂时缓解烘热汗出症状，但存在使用后会有诸多不良反应以及有一定局限性的问题[3-4]。中医称其为绝经前后诸症，属于“汗证、内伤发热、郁证、脏躁、不寐、百合病”等范畴，中医寻病因、辨病机，以补肾为基础，调整气血阴阳，辨证施治、疗效显著且安全性高，值得学习及进一步探讨。

丁雷是安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师，硕士研究生导师，从事内科临床、教学工作30余年，擅长内分泌代谢性疾病，临床经验丰富，在中医治疗围绝经期综合征方面也颇有见解。丁主任尊崇先贤理论，以“肾水既乏，则经血日以干涸”立据，认为肾阴亏虚、肾水不足，天癸竭是本病发生的基础，注重从肝藏血、肾藏精、精血互生、肝肾同源来认识其病因病机。丁师强调肝肾阴虚是导致围绝经期综合征的主要影响因素，采用滋肾阴、养肝血、宁心安神等治法，自拟经验方治疗，临床验之有效。笔者有幸跟师学习于丁主任，受益匪浅，现将其治疗围绝经期综合征的经验阐述如下。

围绝经期综合征在古中医书籍中并无相关病名的记载，依据相关症候而分述于中医内科各病证之中，以归属于“内伤发热”“汗证”“百合病”“脏躁”“不寐”“郁证”等多见，直至近现代中医书籍中才有“经断前后诸证”或“绝经前后诸症”的独立命名。中医辨病思想认为，女子进入七七之年后，肾中精气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任失调，月水渐少而致枯竭，继而孕育能力随之降低而致消失。

1 肾阴亏损

《素问·上古天真论》载：“……七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医藏象理论认为肾为“先天之本”，肾主水，调节水液的代谢，主藏精，促进人的生长发育、生殖与繁衍，与女子月经有无密切相关。肾阴为一身阴气之源，能滋润、濡养脏腑组织，调节脏腑气化功能及精血津液的化生，肾阴充足则脏腑形体官窍得以濡养，其功能活动得以调控，五脏阴气才可得以滋养。女子年过七七之后，肾精亏损，机体阴阳失调，临床常表现为月经周期、经期的紊乱、头面及手足心自觉潮热汗出、夜寐不安、情绪烦躁易怒、眩晕耳鸣、血压高、腰背酸痛不适、精神涣散、记忆力下降等一系列肾阴虚症状。故丁师常说，对于围绝经期妇女，无论舌脉如何，出现潮热汗出之状，则必有肾阴虚之因使然。

2 肾阳不足

《内经》中云“孤阴不生，独阳不长”，阴阳相守，肾阴虚日久，阴阳失于平衡，肾阳亦不足，或因素体本为阳虚体质，肾精渐衰后，肾阳、肾气虚之更甚，亦可因房劳过度，损伤肾气，命门火衰，脏腑功能失于温煦所致。肾阳虚衰，温煦、推动力弱，则脏腑功能减退，常症见面色少华，头晕耳鸣，经少经闭，腰背酸痛不适，形寒肢冷，寐差，纳食减少，小便频数，舌质淡、苔白滑，脉沉细而迟等。而由于肾阴肾阳皆以肾中精气为物质基础，在一定程度上累及对方的化生，终致阴阳两虚。

3 肝郁气滞

妇女以肝为先天，以血为本，肝经的气血失调能影响情志及脏腑。妇女平素诸多家务琐事缠身，常易思虑忧愁，肝气不舒，气机不得调畅，肝郁则诸病生，肝脏失于疏泄，则脏腑气机不和，正如《丹溪心法·六郁》言：“人身诸病，多生于郁。”围绝经期女性肾精亏虚，精血不能安心神，阴虚火旺，夜寐不安，加之出现复杂多样的生理不适症状，致肝郁气滞，气郁则津停血瘀。临床常见善太息、情绪不宁，情绪低落或烦躁易怒等。

4 肝肾阴虚

肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷精微所化，两者之间又可相互资生、相互转化，故称“精血同源”，又称“肝肾同源”。肾阴藏五脏六腑之精，是一身之阴的根本，肾阴充盛滋养肝阴；
肝阴充足能够补充肾阴，使肾精盈满。肝肾之阴充盈，可防止肝阳过亢。绝经期妇女肾气渐衰，肾阴不足，而致水不涵木，肝失疏泄，一为疏泄不及，气机不得畅达，肝气郁结；
二为疏泄太过，肝气升发太过，肝气上逆，虚热内生，故症多见潮热汗出、五心烦热、入夜难眠、焦虑不安、或悲忧欲哭、口燥咽干，舌红，苔少，脉细数。

5 心肾不交

《格致余论》中云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。在正常生理状态下，心肾气机带动阴阳水火升降，使升降平衡，上下相济，维持人体阴阳气血的正常生理功能，即心肾相交。当肾阴耗伤，不能上奉于心，则心火偏亢；
或劳神太过，或情志忧郁化火伤阴，心火内炽，不能下交于肾；
或心火独亢，不能下温肾水，肾水独寒，皆可导致水火既济失调，以致心肾不交，临床常表现为心烦惊悸，失眠多梦，头晕健忘，腰膝酸软等。

6 脾肾阳虚

肾藏先天之精，肾精化生肾气，又称元气，是生命活动的原动力。元气盛则脾气健旺，运化水谷精微。脾化生后天之精，不断输送至肾，充养先天之精使之生化不息。肾与脾之间存在先天促后天，后天养先天的关系。肾阳为脏腑阳气根本，脾阳根于肾阳，行温煦四末、运化水谷之职。肾阳虚，不能温助脾阳，则脾肾阳虚。此外，患者由于潮热汗出不适，过度贪凉，使脾胃阳气郁遏。从而也会损伤脾肾之阳，临床常见乏力倦怠，颜面水肿，肢体寒冷，小便清长，大便溏泻等症状。

综上所述，目前中医对围绝经期综合征产生的病因病机较为一致的认识是肾气渐衰，肾精亏虚，冲任损伤，天癸将竭，精血不足，脏腑阴阳气血不相协调致发生一系列症状[5]。

1 肝肾同治，脏腑平调

丁师尊崇《内经》中“肝藏血，肾藏精”理论，认为肾精亏虚，肾阴不足是本病发生的根本原因，注重从精血互生、肝肾同源来认识其病因病机。运用调补肝肾法为主要治疗原则，同时注意宁心安神，而致脏腑阴阳气血相协调。自拟经验方治之，屡有效验。方药组成：熟地 15g，山萸肉 15g，淮山药 15g，炒酸枣仁15g，当归身 10g，丹参10g，煅龙骨 20g，煅牡蛎 20g，远志 6g，浮小麦 20 g，旱莲草 10g，女贞子 10g，合欢皮10g，赤芍10g。随证加减：汗出过多者加五味子敛汗固涩；
失眠重者加茯神，煅牡蛎改为生用以养血助眠；
若烦躁易怒者，配伍牡丹皮、栀子、芦根等；
口咽干燥者，配伍葛根、石斛、生地、白芍以滋阴生津；
若倦怠乏力加黄芪、太子参；
情志不畅者，可配伍柴胡疏肝解郁；
对于性情大变、精神恍惚欲哭等脏躁症状者，丁师予甘麦大枣汤以养心益阴。

方中熟地，入肝肾二经。功效滋肾补血，益髓填精。山萸肉，同归肝、肾经。具有补肝肾，固精气，强阴敛汗之功。山药，入脾、肺、肾经。功效既可补阴虚，又能健脾气。熟地、山药、山萸肉三药相配滋补肾阴，以阴中求阳，共为君药；
旱莲草、女贞子滋补肝肾，调补冲任，煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳敛汗，加以镇惊安神，赤芍养肝阴，共为臣药；
酸枣仁、远志养心安神，以浮小麦宁心除烦止汗，合欢皮行气解郁安神。当归、丹参活血；
共为佐使药；
诸药合用滋肾阴不忘疏肝，调补冲任，肝肾同治，精血互生，同时有兼顾宁心神，顾脾胃，使得脏腑阴阳气血协调。

2 调和阴阳，佐以化淤

围绝经综合征的基本病因责之于肾虚、阴阳的失衡，故调补肾之阴阳显得尤为重要。对于以肾阴虚为主者常合用六味地黄丸加减，常用药物有熟地、山萸肉、龟板、酒黄精、女贞子等。对于阴虚日久而生虚热者可加知母、麦冬、玄参；
阳虚偏甚者则常兼以金匮肾气丸化裁，使用杜仲、肉苁蓉、巴戟天等补肾阳药物；
而肾阴阳俱虚者，常以河车大造丸、二仙汤加减，理阴阳，双向调节，常用药物有紫河车、牛膝、淫羊藿、枸杞子、百合、麦冬等，同时需要注意补而不滞，滋而不腻，温而不躁。

丁师言肾精亏虚为发病之本，因肾精亏损，精血不能互生，则血燥津枯，而致脉道不充，或由于肾阴不足，阴虚火旺，而伤津耗液，则血行不畅；
或因虚火迫血妄行，血不得循经而外溢，离经之血蓄积日久致瘀，亦或因肾气虚，运血无力，血行迟缓，淤阻脉络；
或情志不遂，肝失调达之性，气机不畅，日久则见气滞血瘀，瘀血内结，则脏腑功能失调。故组方用药时佐当加入当归、丹参、川芎、莪术等活血药物。

3 随证化裁，灵活多变

丁师认为此病病机多为肾虚，肾虚影响心肝脾三脏。在肾阴虚的基础上，由于肾阴亏，肾水不足，水不涵木致肝肾阴虚者，治宜滋肾舒肝，加用一贯煎化裁；
若肾水不足，不能上济心火，以致心肾不交，以上清下温为原则[6]，治当滋阴补血，养心安神，拟方合用酸枣仁汤、天王补心丹加减；
若因肝肾阴虚，肝阳偏亢，出现上实下虚症候，法当镇肝息风，滋阴潜阳，配伍生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍等；
如若情志不遂，肝郁气滞者，加逍遥散化裁；
若郁而化热者，则可合用丹皮、栀子等；
肾阳虚衰，火不暖土，致脾肾阳虚者，当以温肾健脾，酌加健固汤联合。

4 重视情志，强调心理疏导

《女科百问》中云：“大抵妇人以其慈恋憎爱疾妒忧恚，染着坚牢，情不自制，所以为病根深，疗之难瘥。故倍于男子之病者，此也”。女子相较与男子，以肝为先天，情感丰富，善思虑，更容易被情志方面的疾病所困扰，且当今社会，女性要同时兼顾工作和家庭，生活压力明显增加，与之相对应的女性围绝经期综合征患病率也在升高[7]。丁师常言“开心是一味良药”，在药物治疗的同时，要更注重疏导患者情志，嘱患者要进行自我身心调节，从心理上要接纳进入围绝经期的事实，在围绝经期这个特殊的年龄段要自我排解压力，适当转移注意力，调和心态，和畅情志，保持愉悦的心理状态，才有利于疾病的恢复。可以在日常生活中聆听舒缓音乐以放松身心，调达情志。可以通过规律运动，阅读书籍，培养一些兴趣爱好；
此外，亦倡导运动疗法，如补益肾气的太极拳、八段锦、散步等，适量的运动既能增强体质，还可放松心情，有利于缓解围绝经期的各种症状。鞠红梅等通过临床观察也得出了中药结合心理疏导治疗可明显影响患者的内分泌水平，改善患者躯体症状和心理维度症状，值得推广[8]。

李某，女，49岁，2021年 9月 28 日初诊。主诉：反复潮热汗出 1 年，加重2月。已停经6月余，潮热汗出症状明显，尤以头面部及手足心为甚，情绪波动大，烦躁易怒，阵发面赤，易觉疲倦乏力，偶有头晕耳鸣，腰背酸痛，纳食较少，寐差，睡眠浅，入睡困难，睡后易惊醒，大便二三日一解，小便尚可。舌质偏红，苔少，脉弦细数。实验室检查：性激素六项：FSH：67.15 mIU/mL，LH：40.39 mIU/mL，B超示：子宫附件未见明显异常。西医诊断：围绝经期综合征；
中医诊断：经断前后诸症 证型：肝肾阴虚证。治法：滋阴补肾，宁心安神，方药：熟地 15g，山萸肉 15g，淮山药 15g，炒枣仁15 g，柏子仁10g，当归身 10g，丹参10g，煅龙骨 20g，煅牡蛎 20g，远志 6g，浮小麦 20g，旱莲草 10g，女贞子10g，莲子心 10g，合欢皮10g，赤芍10g。14剂，1 剂/d，水煎服，早晚分服。同时嘱患者要畅情志，适当运动，多参加娱乐活动以放松身心。

10月13日二诊：服药后诸症减轻，尤以潮热汗出症状缓解明显，大便一日一次，舌脉同前。患者现汗出症状减轻，大便正常。遂原方去浮小麦、柏子仁、加麦冬 10g、百合 10g。继服14剂。耐心予心理疏导。

10月27日三诊：潮热汗出基本消失，情绪较之前好转，夜寐一般，纳食可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。遂前方去煅龙骨、煅牡蛎，继服 14 剂后，诸症改善后停药。

按：患者年至七七，肾精亏耗，天癸已竭，冲任血海不足，故见停经，肾阴虚，阴不敛阳，虚阳上越，故可见潮热汗出，水亏不能上济心火，心神不宁，故见寐差，夜寐难安，肝肾阴虚，肝木失于肾水滋养，肝阴不足，故见烦躁易怒，手足心热，肝阳偏亢，上扰清窍，故见头晕耳鸣，阵发面赤，肾主骨，肾精亏不能生髓，故腰背酸痛；
根据舌脉，辨证为肝肾阴虚，治当滋阴补肾，宁心安神，其中熟地、山萸肉、山药补肾阴，同时顾护脾胃，女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴；
以莲子心清心安神，酸枣仁、远志养心安神，以浮小麦敛汗固表，当归、丹参活血；
煅龙骨、牡蛎重镇安神，赤芍养肝阴，合欢皮疏肝解郁，以悦心智。全方配伍得当，补而不滋腻脾胃，阴阳平调，加以正确心理疏导，接受这一正常生理改变，患者悉症俱减，验之于临床疗效。

随着生活节奏加快，社会压力加大，越来越多的女性在围绝经期出现繁多不适症状，且现代人们对生活质量的追求也使得更多患者前来就医。丁师认为肾虚虽是致病之本，但肾之阴阳失调可涉及心、肝、脾及冲任二脉。其中肝肾关系尤为密切，治疗上强调以补肾中阴阳为总纲，调节脏腑气血阴阳功能平衡，同时注重心理疏导，畅达情志，丁师治疗女性围绝经期的临床验方，疗效显著，值得临床学习借鉴。

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