基于达标理论的护理专项管理对脑卒中后吞咽障碍患者的影响

于娟

烟台市烟台山医院神经内二科 264000

脑卒中具有发病率、致残率、病死率高的特点，目前位居我国因疾病死亡原因的首位，也是我国成年人致残的首要原因。数据显示，脑卒中发生率在国内平均每年以9%的速率增长，到2030年国内脑卒中患者可能突破3 177万〔1〕。脑卒中后吞咽障碍发病率约50%～73%〔2〕。吞咽障碍为脑卒中后常见的一个并发症，患者可能因此而增加发生吸入性肺炎、误吸的可能性，重者可能危及生命。尹昕〔3〕等研究发现，在医疗资源、住院时间与费用的限制下，多数吞咽障碍患者住院期间仅接受早期康复功能恢复训练，离院回归家庭或转诊至社区康复中心后的康复训练效果无法得到有效保障，饮食依从性不同程度降低。达标理论又称互动达标理论，顺应“以人为本”医学模式的发展而提出的一种护理理论，其强调护理的重点是在护理活动中增进护士与患者的感知交流，鼓励患者主动参与获得最佳健康状态目标的活动。注重个体系统、人际系统和社会系统之间的相互作用，促进护士与患者彼此作用、共同参与在整个护理过程中〔4〕。本研究旨在探讨基于达标理论的护理专项管理对脑卒中后吞咽障碍患者的影响。

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月烟台市烟台山医院接受诊疗且符合纳入要求的脑卒中后吞咽障碍患者300例。纳入标准：参照张红星等编著的《脑卒中防治指南》〔5〕中相关标准，结合CT、MRI等影像学检查结果确诊；
日本洼田吞咽功能饮水试验评估结果≥Ⅱ级者；
量表筛查提示存在卒中后焦虑和抑郁，且符合CCMD-3〔6〕中相关标准；
病情稳定，处于疾病恢复期；
意识清楚，具有配合研究完成的能力；
患者与家属知情研究，签署同意书。排除标准：伴其他重要脏器、系统疾病；
与医护人员无法正常交流着；
临床资料不完整；
因脑卒中以外原因造成的吞咽障碍；
既往有精神疾病史；
同期参与其他研究项目或既往接受过该方面系统护理者。将研究患者随机分为对照组和观察组，每组150例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合伦理学原则，经该院伦理委员会审核后实施。

1.2 方法

1.2.1对照组 给予该组患者常规住院期间护理与出院指导，主要包括饮食运动护理、进食体位指导、心理护理、健康宣教，根据病情发展对患者的吞咽功能、运动与言语功能等进行动态评估。在急性期要求患者卧床休息，尽量避免随意搬动；
恢复期指导患者开展吞咽功能恢复、运动、肢体与语言功能康复的训练，在出院前由主治医师结合患者整体情况制定后续治疗措施，同时再次评估患者吞咽功能，嘱其定期门诊复查，出现眩晕、肢体麻木等不适时及时复诊。

1.2.2观察组 给予该组患者神经内科常规护理的同时结合护理专项管理干预，在患者出院第1、3、6个月由健康管理师开展电话随访。在整个干预时间段根据随访汇总、反馈的结果，灵活调整患者的训练计划。干预内容如下。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2.1组建专项小组 组成由健康管理师1名、护士2名的护理专项管理专项小组，健康管理师主要任务为指导患者与护士康复训练技能、院外随访；
护理人员负责患者住院期间病情评估、出院指导工作。护士长承担领导、组织、监督组员工作的任务；
各成员均参与护理专项管理相关知识的规范化培训与考核，在参考大量文献、结合科室实际与吞咽障碍患者表现特点，并咨询专家学者意见不断修改后制定疾病相关知识与吞咽功能恢复指导手册。

1.2.2.2基于达标理论的护理专项管理内容 ①通过文献的查阅与研读以及小组内部多次讨论，确定本次护理专项管理的详细内容。②对护士进行系统规范化培训，确保对延续护理方案的详细内容和实施办法可熟练掌握。

1.2.2.3基于达标理论的护理专项管理过程 为建立维持一个持续、动态的延续护理过程，将干预过程分为评估、诊断、计划、执行、评价5个阶段。①评估：评估是护理程序的第一步，发生在护患互动的过程中。评估内容包括患者年龄、性别、教育背景等一般资料；
目前健康状况、用药、疾病知识掌握、社会支持情况等。研究者选择当日15∶00～16∶00与患者进行沟通交流，并就现存护理问题进行讨论，同时向患者解释延续护理的意义，争取得到本人以及家属的积极配合。②诊断：入院第2天，研究组成员对收集的患者信息进行分析总结，明确患者目前存在主要问题及影响因素，并提出相应护理诊断，确定延续护理方向。③计划：提高患者参加护理活动的积极性，配合完成护理目标，充分利用资源寻找实现目标的最佳方法，制订个性化的延续护理方案。开展为期1个月的健康讲堂：每周1次讲课，共4次，授课时间为 16∶30-17∶30。创建卒中患者微信群和 QQ 群，通过课后随访及时为患者和家属进行答疑解惑。④执行：入院第3天至出院后的第1、3、6个月实施。患者可在此阶段将学到的知识技能理解吸收、深刻记忆并做到实际运用。研究者向患者发放脑卒中关爱手册和健康教育授课，及时提醒患者观看网络教程，课程包括心理咨询、二次卒中预防、功能锻炼的注意事项、饮食指导、病情自我监测与管理等。2 名研究者从试验组患者出院后第1个月即开始随访，频率为第1个月每周1次、第2个月2 w 1次、第3、4、5、6 个月每月1次。⑤评价：采用洼田饮水试验、焦虑(SAS)、抑郁(SDS)量表、生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对护理专项管理效果进行评价。

1.3 观察指标

在出院时与出院后12个月观察患者吞咽功能、心理状态、生活质量进行评价，调查问卷与量表由责任护士采用统一解释性语言告知患者与家属填写的目的与方法。

1.3.1吞咽功能〔7〕通过洼田饮水试验评估；
协助患者取坐位，记录患者将30 ml温水饮下的时间与呛咳反应。将吞咽功能分为5级：能够一次性饮完且不出现呛咳为Ⅰ级；
至少分两次饮完且不出现呛咳为Ⅱ级；
能一次饮完，出现呛咳为Ⅲ；
2次以上才能饮完，出现呛咳为Ⅳ；
无法全部饮完，出现呛咳不止的情况为Ⅳ。功能恢复效果：提高至少2级为显效；
提高1级为有效；
未改变甚至加重提示无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2心理状态 通过焦虑(SAS)、抑郁(SDS)量表〔8〕评价。两量表均由20个条目组成，均采用4级(1～4分)评分法。其中症状出现的频率为SAS量表的主要评定内容，有5个正性评分项和15个负性评分项；
1分提示无或很少有，2分提示有时有，3分提示经常发生，4分提示一直有；
总得分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度，≥70分为重度。SDS量表正性与负性评分项分别有10个，总得分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度，≥73分为重度。

1.3.3生活质量 借助生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)〔9〕评估。该问卷由物质生活状态、社会功能、躯体功能、心理功能4维度共20个因子组成，其中物质生活状态有4个因子，其他3维度有5个因子，生活质量总体评价有1个因子；
物质生活状态维度得分范围为16～80分，其他3维度为20～100分；
得分与生活质量呈正相关。

1.3.4相关并发症 记录在出院12个月内出现吸入性肺炎、呛咳、误吸的发生情况，计算发生率。

1.4 统计学方法

2.1 两组患者吞咽功能恢复情况比较

干预12个月后，观察组饮水试验分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的患者分别有20例、48例、40例、39例、3例，对照组分别有9例、29例、36例、46例、30例，吞咽功能恢复总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者吞咽功能恢复情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患者心理状态评分比较

干预前，观察组与对照组SAS、SDS量表评分差异不明显；
干预后，两组评分均有有所降低，观察组评分较对照组下降明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心理状态评分比较(分，

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预前，两组GQOLI-74量表各维度评分差异不明显；
干预后，两组评分均提高，观察组除躯体功能维度外，其他维度评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较(分，

2.4 两组患者相关并发症发生率

观察组12个月内误吸、吸入性肺炎等并发症的总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者相关并发症发生率〔n(%)〕

脑血管病逐渐成为国内外医学界关注的一项较为严重的公共卫生问题，防控形势严峻。伴随着老龄化趋势的加剧，我国老年人脑血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势〔10〕，脑卒中后常遗留吞咽、语言、肢体运动等方面的功能障碍，其中饮水呛咳、进食困难为吞咽障碍的主要表现，易导致营养不良、吸入性肺炎、电解质紊乱等问题，不利于预后。我国的医疗卫生事业仍然处在发展阶段，受到就医费用较高、医疗卫生资源紧缺等因素影响，大部分脑卒中患者均会选择在病情稳定后于社区机构或家庭进行院外康复训练。贾元臣〔11〕研究显示，脑卒中后复诊院外出现误吸、吸入性肺炎等并发症的概率高，患者吞咽功能恢复速度慢，这主要是由患者与照顾者对院外康复训练重要性的认识薄弱、居家患者缺乏专业的康复训练指导、得不到及时有效的疾病信息反馈等原因造成。因此，如何提高护理专项管理质量、促进脑卒中后吞咽功能的恢复是目前临床工作的重点研究项目之一。

与传统护理相比，基于达标理论的护理专项管理，通过充分利用患者出院居家的时间强化康复训练效果，起到减少人力的投入、避免不必要的床位占用、降低费用的作用，是目前较为适合我国国情的一种慢性病护理模式〔12〕。研究表明〔13-14〕，在早期为脑卒中后吞咽障碍的患者提供持续性的康复指导能激发脑的可塑性，在加速脑血管侧支循环方面发挥积极作用，促进病变周围区域功能的修复与重建，为患者生活质量的改善创造条件。

3.1 专项管理对患者吞咽功能的影响

本研究结果显示，干预12个月后，观察组吞咽功能恢复总有效率明显高于对照组，表明基于达标理论的护理专项管理能改善脑卒中后患者吞咽障碍严重程度。分析原因：可能是通过护理专项管理，患者出院回归家庭或转科后均能接受有针对性的、全面的吞咽功能康复训练，例如安全吞咽技巧、冷刺激、口面部肌肉练习等，护理人员定期电话家庭随访，为患者提供及时的训练指导、疾病知识的解答，使患者的主被动运动更加规范、科学，促进吞咽功能康复的速度。

3.2 专项管理对患者情绪的影响

本研究结果显示，干预后，两组患者SAS焦虑、SDS抑郁量表评分降低，观察组评分较对照组改变明显。分析原因可能是在开展护理专项管理的同时，加强了对患者的心理支持，同时指导照顾者吞咽障碍日常护理相关知识，调动患者配偶或子女更加积极地参与患者到患者的护理工作中，加强了的家庭支持，减轻患者因各方面功能障碍带来的焦虑、抑郁不良心理状态。结果显示，干预后12个月内，观察组并发症总发生率较对照组低。分析原因：可能是在该护理模式下，患者接受定期的系统的指导，对遇到的疑问、出现的问题做到尽早解决，此外，根据吞咽困难严重程度、进食方式实施的饮食护理对预防吸入性肺炎、误吸等并发症具有重要作用。

3.3 专项管理对患者生活质量的影响

本研究结果显示，干预后两组GQOLI-74量表4维度评分提高，与对照组比较，观察组物质生活状态、社会功能、心理功能评分均改变明显，这一结果与陈慧等〔15〕的结论一致。分析原因：可能是在基于达标理论的护理专项管理干预下，患者的吞咽障碍程度减轻，相关并发症发生率降低，减少再住院次数，缓解经济负担，营养状态也得到了改善；
另外，在医护、家属密切的关心下，患者对自身价值有了新的认识，逐渐消除消极情绪。观察组躯体功能评分与对照组差异不明显，可能与病例选择侧重吞咽障碍、干预措施主要涉及吞咽功能康复等有关。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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