癌症病人PICC导管相关性静脉血栓形成危险因素及风险评估研究进展

刘 利，张 旭，刘晓玲

随着发病率与死亡率的升高，癌症已成为全球的首要死因。《2020年全球癌症统计报告》显示，2020年全球新发及死亡癌症病例数分别为1 930万例和1 000万例[1]，而我国癌症新发和死亡病例数分别为4 568 754 例和3002899例，约占该年全球癌症发病和死亡总数的23.7%和30.2%[2]。癌症的病因及机制尚未完全阐明，使得癌症的治疗缺乏特异性，化疗仍为目前抗癌治疗的基石，而静脉输注仍是当前最常用的化疗给药途径[3]。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一种从外周静脉穿刺插管，使导管末端位于中心静脉的深静脉置管技术。PICC主要在手臂贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉进行穿刺，然后插管，将管的末端置放在上腔静脉或锁骨下静脉这些中心大静脉处[4]，因其具备操作简单方便、避免反复穿刺、留置时间长等优点，已成为癌症化疗及营养支持治疗理想的静脉通路建立方式[5]。但是癌症病人应用PICC存在较多并发症，其中以导管相关性静脉血栓最为严重。导管相关性静脉血栓主要是由纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内聚集而形成凝块[6]。研究表明，国内成人肿瘤病人 PICC 相关性血栓的发生率为 1.41%～51.45%[7-9]。一旦形成导管相关性静脉血栓，病人可因栓子脱落而危及生命[10]。应用高质量的PICC导管相关性静脉血栓风险评估工具对高危病人进行准确识别，然后对其采取针对性的防治措施能将病人导管相关性静脉血栓发生的风险有效降低。尽管目前已有大量研究涉及癌症病人PICC导管相关性静脉血栓形成的危险因素，也取得了一定的成果，但在导管相关性静脉血栓的早期预防及诊断实际应用过程，仍存在诸多亟待解决的问题。现对癌症病人PICC导管相关性静脉血栓形成危险因素及风险评估研究现状进行综述，以便为癌症病人PICC导管相关性静脉血栓的防治提供参考。

针对癌症病人PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素，国内外学者做了大量研究，但目前仍尚存较大分歧。本文针对该主题进行了系统综述，具体而言主要涉及置管相关因素、人员相关因素、病人相关因素及治疗相关因素。

1.1 置管相关因素 PICC为一种置入血管性介入操作，导管本身在血液中是一种异物，易导致血栓形成。研究表明，PICC导管相关性血栓的发生与导管材质与直径、管腔数目、穿刺部位、尖端位置、导管相关性感染有关[11-12]。2021年美国INS指南推荐，在满足病人治疗需要的前提下，单腔、小直径比双腔、大直径的PICC导管相关性血栓发生风险小[13]。穿刺部位选择上，经头静脉置入导管的血栓形成发生率最高9.9%,而经肘正中静脉和贵要静脉置入导管的血栓形成发生率分别为4.2%和1.9%[14]。此外，导管尖端到达的位置也影响血栓形成，贾丽平等[15]表示，当导管尖端移至上腔静脉以外的静脉,由于其他血管管腔直径较小、血流量较少，引起血流动力学缓慢，使高渗液体或化疗药物等与内膜接触的时间延长，损伤血管内壁，最终导致PICC相关血栓的形成。仇晓霞等[16]研究发现，发生继发性异位的PICC导管，更易导致PICC相关静脉血栓的发生。

1.2 人员相关因素 置管操作与PICC导管相关性血栓的发生有着密切关系，PICC导管相关性血栓的发生主要与置管操作人员的技术水平、置管方法与冲封管手法有关。PICC置管需由有置管资质的护理人员操作，提高置管成功率，避免反复穿刺对病人血管皮肤造成的损害。专科护士在超声引导下进行PICC置管比普通护士传统静脉穿刺置管PICC血栓发生率降低7.4%[17]。在置管方法上，采取改良塞丁格技术可降低PICC相关性静脉血栓的发生风险[18]。在对癌症病人进行化疗结束后，应使用10 mL以上的注射器对病人进行脉冲式冲管，排出PICC管道内残留的血液或药液，从而降低PICC相关性血栓的发生风险[19]。

1.3 病人相关因素 癌症病人血液常处于高凝状态，是发生PICC导管相关性血栓的高危人群。研究表明，PICC导管相关性血栓的发生主要与病人自身特点有关，如病理类型与组织学分级、癌症原发部位、癌症分期、凝血因子V的 Leiden点突变、血液高凝状态、高龄、肥胖、女性、吸烟、长期卧床或制动、VTE既往史、高血压、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、血小板升高、白细胞升高、血红蛋白<100 g/L[20-24]。癌症病人尤其是血液肿瘤、肺腺癌、淋巴瘤等，因为其血液处于高凝状态，发生PICC导管相关性血栓的风险相较于其他病人更高，容易形成血栓[25]。朱成德[26]对600例PICC置管癌症病人研究后发现，伴糖尿病或高血压、冠心病等既往病史病人的血栓发生风险较高，这可能与某些炎症因子、激活凝血因子的生物刺激有关。D-二聚体属于血液高凝、纤溶亢进的敏感分子标志物，相关性静脉血栓风险更大[27]。毕乙瑶等[28]研究显示，置管肢体过度或缺乏活动也属于PICC置管相关性静脉血栓形成的危险因素。因此，在对癌症病人进行PICC置管操作前需结合病人自身特点充分评估其置入PICC导管的风险，权衡利弊，谨慎做出临床决策。

1.4 治疗相关因素 PICC导管相关性血栓的形成不仅与癌症本身有关，还与癌症病人治疗也有关联[22,24,29-30]，如化疗、手术、放疗、输注液体的种类、预防性使用抗凝剂。化疗药物如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮损伤，促使癌症病人并发血栓[31]。此外，化疗周期的长短也与PICC导管相关性血栓有关。Xie等[32]报道，化疗42 d的癌症病人的PICC相关性静脉血栓的发生率显著高于化疗21 d的癌症病人。放疗作为癌症治疗的方式之一，也与病人PICC导管相关性血栓有关，吴坤等[33]认为，放射治疗导致组织黏膜及血管内皮受损、血流速度减慢，血小板易在局部停留并黏附，极易引发PICC导管相关性血栓。

2.1 预防导管相关性血栓需掌握癌症病人PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素 肢体肿胀、不适及红斑是PICC导管相关静脉血栓的典型临床表现，但多数的导管相关性静脉血栓病人并无典型的临床症状。Itkin等[34]研究表明，在影像证实有深静脉血栓形成的病人中，仅有4%的病人有临床症状，致使临床难以明确最佳的溶栓或抗凝治疗期。尽管预防性抗凝治疗被视为留置PICC的癌症病人的标准实践[35]，然而关于预防性抗凝治疗的试验SAVE-ONCO[36]表明，门诊及进展期癌症病人应用预防性抗凝治疗，对降低深静脉血栓发生率的绝对风险很小，对病人生存时间的延长无太大意义。因此，掌握癌症病人PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素，对血栓发生高危病人进行准确识别，进而采取有效、针对性的防治措施才是预防血栓形成或降低其危害的关键。

2.2 癌症病人PICC导管相关性静脉血栓风险评估工具及存在的问题 通过对静脉血栓栓塞症评分工具的文献综述发现，国内外可用于评价癌症相关静脉血栓栓塞症发生风险的评分工具有近10种，如万光明[37]等使用Autar量表用于肺癌病人，朱薇[38]等将Caprini量表、Padua量表和Seeley评估表应用于肿瘤病人。目前，国内学者在构建癌症相关静脉血栓形成风险预测模型方面也取得了一定成就，如周纪云等[39]的血液系统恶性肿瘤病人PICC相关性血栓风险预测模型、高利琴等[40]肺癌病人PICC相关性静脉血栓的风险预测列线图模型、朱婷[41]的PICC导管相关性血栓影响因素研究及风险评估模型。

现有的癌症病人静脉血栓栓塞症评分工具存在一些问题。①风险评估缺乏专指性：罹患癌症仅是风险评估的因素之一，而非以癌症病人为专门的风险评估对象。②风险评估因素条目差异性大：各评估工具实际涵盖的部分风险因素相互冲突，既有碍于临床实际应用，又不利于高危病人的准确识别及发病率的统计。③尚缺乏特定的用于评价癌症病人PICC导管相关性静脉血栓风险的评估工具，而癌症病人PICC导管相关性静脉血栓形成是多因素参与共同作用的结果，研究单一因素的作用效能或单一研究个别因素独立的作用效能，对于导管相关静脉血栓早期预防与诊断的价值极为有限。④尚无研究采用循证评价联合失安全系数分析技术的方法模式对危险因素进行筛选，而忽视已有研究结果的循证评价，一方面将阻碍卫生保健人员对癌症病人PICC导管相关静脉血栓形成危险性的准确识别，从而造成预防的不及时(危险低识别)或医疗资源的过度浪费(危险高识别)；
另一方面将因不必要的研究开展(评价证实性因素)，而造成时间、财力及其他资源的极大浪费。以上问题是阻碍医护人员准确筛查癌症病人PICC导管相关性静脉血栓高危人群，实现早期诊断及针对性选择预防措施的主要症结，严重制约了医疗照护的及时性、有效性与经济性。因此，科学构建符合中国人群特点的癌症病人PICC导管相关性静脉血栓风险评估指标体系，并确保预测模型在成年癌症病人人群中的普适性是目前需要解决的问题。

癌症是全球的重大公共卫生问题之一。化疗仍是目前抗癌治疗的基础，而PICC是保证化疗安全性与有效性的关键。导管相关性静脉血栓是置入PICC的癌症病人最为严重的并发症，且多数无典型临床症状，因此如何早期识别癌症病人PICC导管相关性静脉血栓形成的危险因素是当前亟待解决的问题。针对如何识别癌症病人PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素，国内外学者也做了大量研究，然而导管相关性静脉血栓形成是多因素综合所致，如何在综合因素之中对危险因素进行量化的、分级的评分，是解决问题的关键。因此，构建癌症病人PICC导管相关性静脉血栓形成危险因素评估表，预见性地为评估癌症病人PICC导管相关性静脉血栓的形成提供工具，并为制定针对性的干预措施提供依据，需要在接下来的工作中进一步深入研究。

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