照护者自我护理贡献水平对慢性心力衰竭病人自我护理行为影响的研究

于菲萍，杨慧锋，孙 杨，李 鑫

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)指各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全的一组临床综合征，是大多数心血管疾病的终末阶段和主要的死亡原因[1]。最新的流行病学资料显示，我国≥35岁成人心力衰竭患病率为1.3%，大约有1 370万心力衰竭病人，其中CHF占80%[2]。CHF具有发病率高、患病率高、反复入院、生活质量低、预后不良等特点[3]，给病人及其家庭带来巨大负担。研究表明良好的自我护理行为可以有效控制心力衰竭的复发和恶化，降低反复住院率、病死率和医疗花费，改善生活质量[4]。与此同时，心力衰竭照护者在疾病管理中的贡献有助于提高CHF病人自我护理能力，有家属支持的CHF病人的遵医行为更好[5-6]。本研究采用多元线性分层回归分析法探讨心力衰竭照护者自我护理贡献水平对CHF病人自我护理行为的独立影响，为今后提高CHF病人自我护理行为、改善预后提供理论依据。

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法选取天津市某三级甲等医院心内科住院治疗的127例CHF病人及其照护者。CHF病人纳入标准：①根据中国心力衰竭诊断和治疗指南，经主管医生及上级医生确诊为CHF病人；
②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；
③导致心力衰竭的基础疾病为心血管系统疾病；
④年龄≥18岁；
⑤至少有1名心力衰竭照护者承担主要照顾责任；
⑥知情同意并自愿参加本研究。CHF病人排除标准：①近3个月内有急性心肌梗死发作；
②合并恶性肿瘤、肝、肾、肺功能衰竭、躯体功能障碍、精神障碍等。主要心力衰竭照护者纳入标准：①病人指定的主要心力衰竭照护者；
②年龄≥18岁；
③照护时间最长且参与病人医疗决策；
④能以书面或口头方式完成问卷；
⑤知情同意并自愿参加。主要心力衰竭照护者排除标准：①领取照护报酬；
②自身健康严重受损。

1.2 研究工具

1.2.1 CHF病人和心力衰竭照护者一般资料问卷 CHF病人一般资料包括社会人口学资料(年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、人均月收入、居住地、居住方式)、疾病资料(NYHA心功能分级、因心力衰竭住院总次数)。主要心力衰竭照护者一般资料问卷包括年龄、性别、文化程度、与病人的关系。

1.2.2 心力衰竭病人自我护理行为量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI) SCHFI由Riegel[7]等于2004年编制而成，包括自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心3个维度，共22个条目。除了自我护理管理中的2个条目采用Likert 5级计分法外，其余条目均采取Likert 4级计分法(自我护理维持：从不=1、偶尔=2、经常=3、总是或每天=4；
自我护理管理：不可能=1、比较可能=2、可能=3、非常可能=4；
自我护理信心：不自信=1、比较自信=2、自信=3、非常自信=4)。量表的3个维度可单独记分，条目得分相加即总分，自我护理维持总分40分，自我护理管理总分24分，自我护理信心总分24分，量表总分为20～88分，总分越高说明病人的自我护理行为越好。中文版具有良好的信效度[8]。

1.2.3 心力衰竭自我护理贡献量表(Caregiver Contribution to Self-Care of Heart failure Index,CC-SCHFI) CC-SCHFI由Vellone[9]等编制而成，与心力衰竭病人自我护理量表条目一一对应，包括心力衰竭自我护理维持贡献(10条目)、心力衰竭自我护理管理贡献(6条目)和心力衰竭自我护理贡献信心(6条目)3个分量表，各分量表计分方式与心力衰竭自我护理量表计分方式相同，3个分量表可单个使用计分。其中心力衰竭自我护理维持贡献总分为10～40分，心力衰竭自我护理管理贡献总分为4～24分，心力衰竭自我护理贡献信心总分为6～24分，量表总分为20～88分，得分越高说明心力衰竭照护者对心力衰竭自我护理贡献程度越高。中文版具有良好的信效度[10]。

1.3 资料收集方法 采用面对面的方法收集调查问卷。问卷发放前研究者向调查对象解释研究目的、研究意义及研究过程中所遵循的保密原则，征得其同意后采用匿名的形式填写问卷，统一指导语，对不同调查对象问题的解释保持一致。问卷当场发放，经检查填写无误后当场收回。

2.1 研究对象的一般资料 本研究共纳入127例CHF病人，年龄40～94(74.13±11.95)岁；
男64例(50.4%)，女63例(49.8%)；
职业务农6例(4.7%)，脑力劳动12例(9.4%)，其他体力劳动5例(3.9%)，退休104例(81.9%)；
文化程度小学及以下32例(25.2%)，初中43例(33.9%)，高中/中专/技校35例(27.6%)，专科6例(4.7%)，本科及以上11例(8.7%)；
婚姻状况已婚78例(61.4%)，离婚/分居/丧偶49例(38.6%)；
人均月收入<1 000元10例(7.9%)，1 000～3 000元49例(38.6%)，3 001～5 000元45例(35.6%)，>5 000元23例(18.1%)；
居住地城市100例(78.7%)，农村27例(21.3%)；
居住方式独居17例(13.4%)，非独居110例(86.6%)；
心功能分级Ⅱ级43例(33.9%)，Ⅲ级46例(36.2%)，Ⅳ级38例(29.9%)；
因CHF住院次数为首次住院37例(29.1%)，2次或3次34例(26.8%)，4次或5次27例(21.3%)，≥6次29例(22.8%)。

本研究共纳入127名心力衰竭照护者，年龄18～74(52.03±11.02)岁；
男54人(42.5%)，女73人(57.5%)；
文化程度小学及以下7人(5.5%)，初中28人(22.0%)，高中/中专/技校47人(37.0%)，专科22人(17.3%)，本科及以上23人(18.1%)；
与CHF病人的关系为配偶35人(27.6%)，父母9人(7.1%)，子女66人(52.0%)，其他17人(13.4%)。

2.2 CHF病人自我护理行为水平 CHF病人自我护理行为总分为33～82(61.60±11.31)分，其中自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分分别为(24.05±4.85)分、(20.94±4.64)分、(16.57±5.30)分。具体见表1。

表1 病人自我护理行为得分情况(n=127) 单位：分

2.3 心力衰竭照护者自我护理贡献水平 心力衰竭照护者自我护理贡献总分为34～79(60.46±10.29)分，其中自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心得分分别为(23.94±4.63)分、(20.47±5.10)分、(16.06±4.70)分。具体见表2。

表2 CHF病人心力衰竭照护者心力衰竭自我护理贡献得分情况(n=127) 单位：分

2.4 心力衰竭照护者自我护理贡献对CHF病人自我护理行为的影响 多元线性分层回归分析结果显示，第一层的影响因素包括年龄(β=-0.310，P=0.026)、非独居(β=0.278，P=0.005)、因心力衰竭住院的次数(β=0.276，P=0.002)、病人职业为其他体力劳动(β=-0.420，P<0.001)、照护者年龄(β=0.417，P=0.003)；
在控制第一层的混杂因素后，心力衰竭照护者自我护理贡献独立影响CHF病人的自我护理行为(β=0.351,ΔR2=0.072,P<0.001)。具体情况见表3。

表3 CHF病人自我护理行为影响因素分层回归分析

3.1 CHF病人自我护理行为及心力衰竭照护者自我护理贡献水平现状 本研究结果表明CHF病人的自我护理行为和心力衰竭照护者自我护理贡献得分较高，且心力衰竭照护者自我护理贡献水平越高，CHF病人自我护理行为水平越高，这与张瑜等[11-13]的研究结果一致。

本研究结果显示，CHF病人的自我护理行为总分为(61.60±11.31)分，高于肖璐等[14]的研究结果(43.62±12.81)分，这可能是肖璐等[14]研究中CHF病人主要来自我国西部地区，经济发展欠发达，交通及信息的传递较为闭塞，且收入及受教育水平较低，基础医疗、教育等条件较差等多因素影响，不利于我国西部偏远地区的CHF病人对疾病的认识及康复知识的获取，导致自我护理行为得分不高。本研究CHF病人自我护理行为较高的原因还可能为受婚姻状况的影响。Ni等[15]的研究表明，已婚的CHF病人自我护理水平较高，可能是有配偶的CHF病人得到伴侣的监督与支持作用，有助于提高其自我护理水平。与此同时，本研究中78.7%的CHF病人来自城市，医疗资源可及性高，收入水平较高，信息传播更迅速，有助于CHF病人获取更多的自我护理资源，促进自我护理行为。这些提示医护人员在评估CHF病人的一般情况过程中，不应忽视居住地、婚姻状况等一般信息对疾病治疗效果的影响，在治疗过程中及时发现危险因素并加以干预，改善CHF病人的自我护理行为。

本研究结果表明，心力衰竭照护者自我护理贡献总分为(60.46±10.29)分，高于吴晓艳等[12]研究结果，分析原因可能为本研究中心力衰竭照护者受教育程度较高。本研究中心力衰竭照护者小学及以下文化程度(5.5%)低于吴晓艳等[12]研究结果(25.5%)。心力衰竭照护者受教育程度越高，对医嘱及健康宣教的理解能力越强，记忆力和执行力更高[14]，更能促进心力衰竭照护者的自我护理贡献水平的提高。因此，在临床工作中医务人员应关注心力衰竭照护者的文化程度，针对性地开展相关的干预措施，提高其心力衰竭自我护理贡献水平。

3.2 CHF病人自我护理行为的影响因素 本研究结果显示，年龄越大，CHF病人的自我护理行为水平越低，这与我国其他研究结果一致[16-17]。随着年龄的增长，CHF病人记忆力的减退与用药种类繁多使自身的疾病管理也更为复杂，因此不利于老年CHF病人自我护理行为的实施。因此，临床护理工作者应更多关注老年CHF病人的自我护理行为，积极采取有效干预策略，提高其自我护理行为。

本研究结果还表明，因心力衰竭住院的次数越多，CHF病人的自我护理行为水平越高，这与张瑜等[11]的研究结果一致。由于CHF病人在住院期间医护人员对其进行了心力衰竭相关知识的宣教以及如何自我护理的指导，随着住院次数的增多，病人获得了更多获取专业知识的机会，从而促进了自我护理能力的提升[18]。这也提示医护人员应重视临床工作中的宣教环节以及指导病人有效进行自我护理。

本研究结果表明，与退休的CHF病人相比，其他体力劳动的CHF病人的自我护理行为更差，这提示在临床工作中医护人员要多关注CHF病人的职业，针对性地给病人提供科学且通俗易懂的信息支持，教病人如何获取更符合自身情况的自我护理知识和信息，从而提高自我护理水平。

本研究结果显示，CHF病人的居住方式影响其自我护理行为，非独居病人比独居病人的自我护理行为水平更高，这与吴晓艳等[12]的研究结果一致，分析原因可能为非独居的CHF病人不易感到孤独，对疾病的护理更有信心，也更愿意参加到自我护理行为中，遵医行为更好。

本研究结果显示，心力衰竭照护者年龄越大，CHF病人的自我护理行为越好。国外相关研究结果表明，青年人和中年人在提供照料帮助时情绪越容易处于低落状态，面临的照顾困难更大，因此其照顾能力处于一个较低的水平[19-20]。但也有研究显示，22～59岁心力衰竭照护者的照顾贡献高于60岁以上心力衰竭照护者的照顾贡献，心力衰竭照护者贡献并不与年龄成正比[21]，故心力衰竭照护者年龄对CHF病人自我护理行为的关系仍需进一步探讨。

本研究结果还显示，在控制一系列混杂因素后，心力衰竭照护者自我护理贡献水平是CHF病人自我护理行为的独立影响因素，即心力衰竭照护者的自我护理贡献水平越高，CHF病人自我护理行为水平越高，这与Buck等[22]的研究结果一致。研究表明心力衰竭照护者自我护理管理间接影响CHF病人的自我护理行为，心力衰竭照护者自我护理维持直接影响CHF病人的自我护理维持行为[23-24]。然而，研究显示心力衰竭照护者普遍缺乏相应的护理理论知识支持[25]，绝大多数照护者表示没有接受过任何关于心力衰竭管理的相关培训或心理社会支持计划，超过一半的照护者表示没有获得足够的疾病照护和管理信息。与此同时，面对媒体如此发达的信息化时代，心力衰竭照护者对于疾病照护相关知识的选择往往不知所措，且各类平台上的有关CHF的健康知识的质量往往参差不齐，再加上不同的医护人员对于健康宣教的一些说法可能存在差异等，不利于心力衰竭照护者参考。这些提示临床工作者可以开展心力衰竭照护知识的相关培训、定期举办 CHF康复相关讲座、建立CHF专科健康教育门诊，对CHF病人和照护者实施延续随访，了解病人及心力衰竭照护者的困惑，及时给予专业帮助[26]。通过提高心力衰竭照护者的自我护理贡献水平，加强心力衰竭照护者的照护意识，在服药、运动、监测心力衰竭症状等方面严格督促，以此提高CHF病人的自我护理行为，改善CHF病人的预后。

CHF病人的自我护理行为及其心力衰竭照护者的自我护理贡献水平较好，且在控制CHF病人年龄、性别、文化程度、职业等混杂因素后，心力衰竭照护者自我护理贡献水平是CHF病人自我护理行为的独立影响因素。因此，医护人员应评估心力衰竭照护者的自我护理贡献水平，开展针对性的干预措施，从而提高CHF病人的自我护理行为，改善预后。

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