PICC置管后肿瘤患者并发静脉血栓原因及预防措施分析

张娟 曹玉娟

肿瘤患者常需要采用化疗来对抗疾病[1]。但治疗过程中需要反复穿刺，给患者带来了巨大的痛苦和多种并发症(如静脉炎)。现在往往给患者采用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)来解决上述问题。PICC置管具有长时间留置(可长达1年)、操作简单的优势[2]。但PICC置管依旧存在并发症，一般以静脉血栓最为常见，其发生率为2%～26%，且在恶性肿瘤患者中发生概率更高[3]。静脉血栓一般是血细胞、纤维蛋白和血小板等在PICC置管侧肢体的贵要静脉、正中静脉和上腔静脉等静脉中凝结形成血栓[4]。血栓不但会中断患者治疗，若栓子脱落有35%概率会导致肺栓塞的形成[5]。目前，我国院内死亡患者中10%与静脉血栓有关，其中70%～80%是静脉血栓引起肺栓塞所致[6]。现在医护人员一般使用B超和体格检查来判断PICC相关静脉血栓是否形成[7]，但不能有效减少静脉血栓的发生率。所以通过分析PICC置管相关静脉血栓形成的危险因素，可以帮助我们筛选出高危人群，通过护理措施预防静脉血栓的发生。

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年12月在我院接受PICC置管的患者，本研究经医院伦理委员会审查批准。最终选取158例患者进行回顾性分析，将其按照是否发生静脉血栓为标准划分为对照组(未发生血栓,n=137)和观察组(已发生血栓,n=21)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料比较 例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：
①年龄18～80岁；
②患者及家属对研究内容和方式均知情同意；
③患者无严重内脏原发性疾病；
④穿刺部位无血管病变、感染和外科手术史；
⑤患者其余临床资料完善且符合研究要求。

1.2.2 排除标准：①患者脏器伴有严重原发性疾病；
②患有血液系统疾病和造血系统异常者；
③患者意识不清或患有精神疾病；
④不愿意参与。

1.3 方法 所有患者在PICC置管室，由同一名PICC专科护士置管，且置管后均采取相同护理措施。

1.3.1 PICC置管：①选取患者外周静脉，采用多普勒超声系统引导，使用改良塞丁格技术进行置管[8]；
②导管厂家为康欣，型号为4F，定位方式为胸部X线片，定位参考位置为导管尖端平胸五锥体下缘[9]；
③置管后将肢体抬高20°～30°并嘱患者卧床休息，并指导患者采取适当运动；
④叮嘱患者禁辛辣油腻饮食，多饮水，食物以高蛋白、高纤维为主；
⑤护理人员每日观察患者患肢皮肤颜色、测量患臂臂围，同时密切关注患者血常规和凝血功能。药物：低分子肝素钠5 000 U皮下注射，2次/d；
利伐沙班片口服，1次/d。

1.3.2 血栓检查及后续护理：①当患者置管侧肢体有发红、肿胀现象，且手指活动受限，导管部位或临近部位有触痛，肢体下垂时症状加重，运用多普勒超声系统检查可见置管肢体静脉系统回声团块，未见明显血流信号且用探头挤压静脉管腔不塌陷[10]，表明患者静脉中已产生血栓。②与患者沟通，暂停使用导管，使其了解当前情况；
③遵医嘱应用抗凝药物(低分子肝素钠)并观察患者是否存在便血、血尿、皮肤出血点、牙龈出血等情况，若出现记录出血时间并停止抗凝药物的使用[11]。④患者置管侧肢体制动1～2周，期间抬高患肢20度，并禁止对置管侧肢体进行局部热敷和按摩。⑤保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动，以免发生血栓脱落。⑥护理人员严密观察患者患肢颜色、温度、肿胀程度和患者凝血功能。如患者病情突然加重，出现休克、胸疼、呼吸困难和咳血等情况时立即上报。药物：低分子肝素钠5 000 U皮下注射，2次/d。

1.4 观察指标 (1)记录患者年龄、性别和既往病史等个人相关信息。(2)记录患者置管前和置管期间用药情况。(3)检查患者置管前后凝血功能和血常规，对比患者前D-二聚体水平和凝结酶原时间等参数。

2.1 肿瘤患者形成PICC相关性静脉血栓的单因素分析 观察组年龄>60岁、有静脉血栓形成史、化疗补液时间<3 d，置管前D-二聚体值>0.5 mg/L所占比例均高于对照组，凝血酶原时间高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组合并症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肿瘤患者形成PICC相关性上肢血栓一般情况单因素分析 例(%)

2.2 肿瘤患者形成PICC相关性上肢血栓穿刺情况单因素分析 2组穿刺次数(1、2、3次)、穿刺静脉(贵要静脉、肘亚中静脉、头静脉、胶静脉)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 肿瘤患者形成PICC相关性上肢血栓穿刺情况单因素分析 例(%)

2.3 肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成的多原因回归分析 Logistic多元回归分析显示，患者静脉血栓形成的危险因素包含，年龄>60岁、慢性肾功能不全、有静脉血栓形成史、置管前D-二聚体水平高。化疗补液时间<3 d是保护因素。见表4。

表4 肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成的多原因回归分析

患者年龄>60周岁的患者往往血管壁老化、血液浓度较高，加之老年人普遍运动量较少和新陈代谢减弱这导致其血液流速相对缓慢[12]。黏稠且流动缓慢的血液更容易发生静脉血栓[13]。

有静脉血栓史的患者证明其以往发生过静脉血栓，本就属于静脉血栓易发人群[14]。加之PICC置管需要抽出套管针芯，容易使血管内的导管发生位移损伤血管内皮和皮下组织，这容易导致静脉血栓的形成[15]。

D-二聚体产生往往表示体内纤溶系统处于病理状态[16]。纤溶系统是维持人体血管通透性和血流状态的重要系统[17]。D-二聚体值可以展示纤维蛋白被凝血酶转变为交联纤维蛋白水平的高低，其中交联纤维蛋白可以将纤维蛋白分解出的碎片和血细胞连接起来形成血栓[18]。置管前D-二聚体升高表明体内凝结血栓的危险性较高，这类患者置管后应重点关注。

凝血酶原时间，时间偏短表明患者血液偏向凝结，时间偏长表示相反[19]。有研究表明，肿瘤患者凝血酶原时间有可能比正常时间长也可能短[20]。本次试验表明了凝血酶原变长也会导致静脉血栓的形成。也有研究表明，患者化疗后体内环境更偏向高凝状态且自身抗凝能力下降[21]。所以关注凝血功能对接受肿瘤治疗的患者十分重要。

预防PICC置管的肿瘤患者发生静脉血栓，可进行如下护理措施：(1)需要对患者进行全面的术前筛查和早期术后观察，首先将年龄过大、有静脉血栓史、置管前D-二聚体升高和凝血酶原时间异常的患者筛选出来。同时有研究表明置管后一个月内(尤其在前3 d)血栓发生率极高[22]，所以对刚置管和有危险因素的患者应当加强观察。(2)适当的锻炼可以有效的提高患者的静脉血管直径、改善血管内的血流速度并增加肌肉对血管的压力[23]，这可以有效的减少静脉血栓的概率。(3)加强健康教育，如认知行为干预、赋能教育等可以提高患者自我效能，自主改变行为[24]，这可以提高患者的依从性。(4)延续护理为医院护理的延伸[25]。平时可以采用电话和网络视频等方式回访患者，及时评估风险，并提供合理的护理干预。

通过本试验，分析出影响肿瘤患者PICC置管相关静脉血栓的危险因素及置管后预防静脉血栓的护理措施，后续需大量数据完善本实验结论，并期望可以搭建PICC置管相关静脉血栓的预测模型。

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