超声弹性成像在老年乳腺肿块诊断及新辅助化疗疗效早期预测中的价值研究

叶 强，刘 晓，李 娜

（1. 江阴长泾医院超声科，江苏无锡 214411；
2.南京医科大学附属无锡人民医院甲乳外科，江苏无锡 214023；
3.南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科，江苏无锡 214023）

老年乳腺癌一般指患者年龄在60岁以上的乳腺癌。老年乳腺癌因其独特的生物学特性导致其治疗也有一定的特殊性,因此，应综合考虑患者的预计生存期、病理类型和一般状态等因素,制订个体化治疗方案。新辅助化疗（NAC） 作为部分中晚期患者的标准疗法，尽管有研究表明NAC治疗后获得病理完全缓解者的无病生存率和总生存率显著提高[1]，但并非所有乳腺癌患者NAC治疗后反应良好（获部分或完全缓解），部分患者可能出现疾病进展，故早期准确评估病灶NAC疗效对及时制订并调整治疗方案尤为重要[2]。近年来，超声弹性成像（UE）已被临床证实可提供肿瘤微血供与硬度信息，在恶性肿瘤诊断及疗效预测中应用广泛，但目前关于其预测NAC疗效的价值研究较少[3]。为此，本研究旨在探究UE在老年乳腺癌早期诊断及NAC疗效预测中的价值，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月南京医科大学附属无锡人民医院收治的50例老年乳腺肿块患者为研究对象进行回顾性分析。患者年龄65～85岁，平均年龄（72.75±7.28）岁；
手术病理结果：良性肿瘤22例；
恶性肿瘤28例；
TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期34例。本研究经南京医科大学附属无锡人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》[4]中乳腺癌的诊断标准，且手术病理提示为良性肿瘤和原发性乳腺癌，肿瘤TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期；
②年龄≥65岁；
③临床病历资料完整；
④UE检查与NAC治疗均在门诊开展。排除标准：①男性乳腺癌患者；
②病灶远处转移；
③重要脏器功能不全或其他恶性肿瘤；
④严重精神障碍或沟通障碍；
⑤既往有乳腺手术史或接受过乳腺疾病治疗；
⑥备孕期、妊娠期或哺乳期妇女；
⑦超声图像质量与诊断要求不符合；
⑧NAC治疗前接受过抗肿瘤治疗，如放疗、改良根治术、内分泌治疗等。

1.2 研究方法 UE检查方法：所有良性病变患者治疗前及恶性肿瘤患者接受NAC治疗前后均于门诊行UE检查，采用彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子ACUSON Oxana 2 ABVS）检查，线阵探头频率7～11 MHz。嘱患者平静呼吸并保持仰卧位，受检部位充分暴露后行乳腺扇形、横、纵等多切面探查，观察病灶声像图特征，包括大小、位置、边界、形态、内部回声等情况。图像稳定后启动弹性成像模式行UE检查，选择大小适宜的抽样框（感兴趣区域确保为病变面积的2～3倍），垂直病灶组织并予适宜压力，将图像调整为最佳清晰度，详细记录二维图像特征并予UE硬度评分，记录病灶最大弹性值（Emax），包括NAC前Emax、NAC后Emax（4个NAC周 期 结 束后24 h内Emax，即 为NAC 4周 期Emax）、NAC后Emax较NAC前Emax的 变 化 率[△Emax=（NAC前Emax-NAC后Emax）/NAC前Emax×100%]。随 后 由两位高年资超声医师双盲法读片，按照病灶组织受压后颜色分布情况与变形程度予以评分：整个病灶具备弹性，大部分或整体呈绿色，视为1分；
病灶大部分具备弹性，中心和周边分别呈蓝色、绿色，视为2分；
病灶中央实性而周围具备弹性，中心和周边分别呈蓝色、绿色，视为3分；
病灶未见弹性，有少许（低于整体的10%）绿色或整体呈蓝色，视为4分；
病灶未见弹性，整体呈蓝色，不伴或伴绿色，视为5分。UE评分为4～5分提示为恶性肿瘤，1～3分提示为良性病变[5]。恶性肿瘤患者均于门诊行NAC治疗，选择TEC方案，化疗第1天采用表柔比星（山东新时代药业有限公司，国药准字H20123238，规格：5 mL∶10 mg）75 mg/m2（最大剂量不超过135 mg/m2）＋多西他赛（深圳万乐药业有限公司，国药准字H20052067，规格：0.5 mL∶20 mg）75 mg/m2（最大剂量75 mg/m2）＋环磷酰胺[江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32020857，规格：0.2g（按C7H15Cl2N2O2P计）]600 mg/m2(最 大 剂量不超过1 000 mg/m2），静脉滴注，30～60滴/min，1次/d。21 d为1个周期，共治疗4个周期。NAC结束后2周内行手术治疗并送病理组织活检。

1.3 观察指标 ①分析病理检查结果。②分析UE检查结果。③分析UE诊断老年乳腺癌与病理结果的一致性。④分析UE参数与NAC疗效的关系。NAC疗效评估标准：根据实体瘤疗效评估标准[6]评估NAC疗效，包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展，其中完全缓解、部分缓解视为有效，疾病稳定、疾病进展视为无效。⑤分析UE参数对NAC疗效的预测价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，采用t检验；
采用Kappa检验分析UE诊断老年乳腺癌与病理结果的一致性；
采用受试者操作特征曲线（ROC）评价UE参数对NAC疗效的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 病理结果分析 50例老年乳腺癌患者的病理结果显示，恶性肿瘤28例（56.00%），其中导管原位癌12例（24.00%），浸润性导管癌10例（20.00%），实性乳头状癌6例（12.00%）；
良性病变22例（44.00%），其中纤维囊性增生9例（18.00%），纤维腺瘤10例（20.00%），导管内乳头状瘤2例（4.00%），乳腺腺病1例（2.00%）。

2.2 UE结果分析 50例老年乳腺癌患者，其中UE评分为3分者25例（50.00%），4分者18例（36.00%），5分者7例（14.00%）。UE最终正确诊断出恶性肿瘤25例（25.00%），漏诊3例，漏诊率为6.00%。22例良性病变中UE最终正确诊断25例（25.00%），误诊3例，误诊率为6.00%。

2.3 UE诊断老年乳腺癌与病理结果的一致性分析 Kappa分析显示，UE诊断乳腺癌的结果与病理结果一致性高（Kappa=0.720，P＜0.05），UE诊断乳腺癌的敏感度为82.14%，特异度为90.91%，准确度为86.00%，阳性预测值为92.00%，阴性预测值为80.00%，见表1。

表1 UE诊断老年乳腺癌与病理结果的一致性分析

2.4 UE参数与NAC疗效的关系分析 50例老年乳腺癌患者均成功完成4个周期的NAC治疗。UE提示乳腺癌NAC后有效38例（76.00%，有效组），无效12例（24.00%，无效组）。有效组患者NAC前Emax及△Emax高 于 无 效 组，NAC 4周 期Emax低于无效组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 UE参数与NAC疗效的关系分析（x）

2.5 ROC曲线分析UE参数对NAC疗效的预测价值 ROC曲线分析结果显示，NAC前Emax、NAC 4周期Emax、△Emax预测NAC疗效的AUC分别为0.715、0.649、0.820；
3项联合预测NAC疗效的AUC为0.864，见表3、图1。

表3 UE参数对NAC疗效的预测价值

图1 UE参数预测NAC疗效的ROC曲线

乳腺癌是女性癌症相关死亡的最主要原因，也是全世界范围内主要公共卫生负担，因此，早期诊断并及时治疗尤为重要[7]。目前该病主要影像学检查手段包括钼靶X线、彩色多普勒超声、UE等，其中钼靶X线虽可准确检出具有簇状钙化特征的乳腺癌，但无法反映病灶内部微细结构与血供状况，小乳房内病灶和致密型乳腺检出效果并不理想；
而彩色多普勒超声对低速度、低流量血流和微血管的显示效果欠佳，早期诊断乳腺癌较为困难。近年来，UE被广泛用于诊断乳腺癌并取得了良好效果，如俞秋雨等[8]报道UE诊断乳腺癌的敏感度为90.12%，特异度为93.33%，准确度为90.63%；
方开峰等[9]报道当UE评分最佳截断值为4分时，其诊断乳腺浸润性导管癌的敏感度和特异度分别为88.1%、92.1%；
车凌祥等[10]报道UE诊断乳腺癌的敏感度仅为68.75%，但特异度和准确度分别为93.22%、88.00%，误诊率仅为7.27%。

本研究结果显示，UE诊断乳腺癌的敏感度为82.14%，特异度为90.91%，准确度为86.00%，与病理结果一致性检验的Kappa值为0.720，证实UE诊断老年乳腺癌与病理结果的一致性较好，这与上述报道相符。UE主要根据弹性系数鉴别组织硬度并以此判断病灶组织病理改变情况，通常组织学恶化程度越高，侵袭力越强，UE评分越高。乳腺癌作为一种恶性肿瘤病灶，因浸润生长特性使得与周围组织的活动性下降，导致相应区域弹性降低、组织硬度升高；
而良性肿块由于乳腺间质组织细胞与上皮组织细胞呈彭大型生长，含丰富黏多糖成分，导致组织间疏松，弹性升高，这均是UE诊断乳腺癌的主要依据。

乳腺癌早期病灶可直接予手术切除，但早期即有转移或原发灶较大者直接手术切除并不能获取确切效果。近年来NAC获得广泛关注，有研究显示，NAC可缩小肿瘤体积，减轻术前肿瘤负担，提高乳腺癌手术成功率，同时其能使保乳困难者在接受治疗后期以行保乳手术，所获生存期较行改良根治术者并不低，很大程度上可提升患者生存质量[11]。尤其是TEC方案，黄国兴等[12]报道Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者接受TEC方案治疗6个周期后临床有效率为88.9%，病理完全缓解率为8.33%。本研究结果显示，病理结果显示Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者接受为期4个周期的TEC方案治疗后临床有效率为76.00%，与上述报道相似，提示TEC方案治疗Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌疗效确切。即便如此，仍有10%～35%的乳腺癌患者对NAC并不敏感，治疗期间可能出现疾病进展，故及时并准确评估NAC疗效显得尤为重要，可尽量减少不必要化疗及其可能带来的不良反应[13]。病理检查是评估NAC疗效最为准确的手段，通常NAC治疗后获完全病理缓解者预后较好，但其为有创性检查，并不提倡在治疗过程中积极应用。

近年来，UE在NAC疗效评估方面应用广泛。聂维齐等[14]报道UE预测乳腺癌NAC疗效的敏感度为85.71%，特异度为69.23%，准确率为82.26%，与病理结果一致性检验的Kappa值为0.51，提示UE在乳腺癌NAC疗效预测中有重要的应用价值。赵倩颖等[15]也证实UE能有效显示NAC前后肿瘤微血供和硬度变化，准确评估NAC疗效。本研究中，有效组患者NAC前Emax及△Emax高于无效组，NAC 4周期Emax低于无效组，而ROC曲线分析结果 显 示，NAC前Emax、NAC 4周 期Emax、△Emax对NAC疗效均有一定预测效能，且3项联合预测NAC疗效的敏感度优于各项单独预测，证实UE对NAC疗效具有良好的预测效能，这与上述报道相符。通常恶变组织会出现细胞及组织异常增殖情况，致使其与正常组织硬度差异明显；
而NAC治疗后病灶产生的变化有较大特异性，内部会出现一系列病理改变，包括变性、坏死、液化和组织纤维化等，致使肿瘤硬度降低、弹性系数相应改变，但临床触诊和常规超声较难显示该变化。考虑对NAC有效的患者病灶硬度有明显改变，无效的患者病灶变化并不突出，而UE属于新型功能成像技术，可客观反映组织硬度信息，故预测NAC疗效的效能较为确切。

综上所述，UE在老年乳腺癌诊断及NAC疗效预测中均有较高的灵敏度和准确度，值得临床验证。

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