OCTA与OCT分析原发性开角型青光眼视盘结构的比较

吴真真 吴蔚林 吴国玮 贺琴 张帅

青光眼是全球第一大不可逆致盲性眼病，以视盘视神经进行性萎缩进而导致青光眼性视野缺损为特征的眼病。原发性开角型青光眼(primary open angel glaucoma,POAG)早期可出现视盘视网膜神经纤维层厚度(retinal nerve fiber layer,RNFL)的开始变薄，特别是上下方，视野上可相应的表现为旁中心暗点及鼻侧阶梯。关于青光眼的发病机制里，视盘血管学说也是一大主流机制，但是视盘血管密度的改变特征，以及与视盘神经纤维层厚度和视野的相关性，目前相关研究仍比较少。相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography,OCTA)检查是近几年逐渐应用于眼科临床，特别是视网膜疾病及青光眼。利用OCTA检测并分析视盘血管密度，可更好的研究青光眼视盘血管的改变特征，更好的为青光眼诊治提供更多的证据。本研究通过OCTA检测视盘血管密度和相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检测视盘RNLF，分析并比较早期POAG这两者的相关性。现报告如下。

一、一般资料

横断面病例研究。收集2019年1月至2021年4月于福州东南眼科医院青光眼科门诊就诊患者，早期POAG患者45例(70只眼)，其中男性32例，女性13例，年龄(46.05±18.73)岁(20～75岁)。本研究流程符合《赫尔辛基宣言》的要求，并获得福州东南眼科医院伦理委员批准(批文号：2019～001)。所有患者均知情同意。

二、纳入标准和排除标准

1.纳入标准：早期POAG:房角开放、24 h眼压超过21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、具有青光眼特征性视盘改变和视野缺损的青光眼，年龄大于18周岁。依据HPA国际视野分期法：视野检查平均缺损(Mean Defect MD)< -6 dB为早期。

2.排除标准：(1)外伤、炎症等导致的继发性青光眼和先天性青光眼；
(2)其它视神经或视网膜疾病、眼部手术史；
(3)球镜度数>±6 D，散光度数>2 D；
(4)严重白内障或者原因导致屈光间质混浊影响眼底成像；
(6)患有高血压、糖尿病者。

三、检查方法

所有的纳入对象均完成全面的眼科检查，包括裂隙灯、间接眼底镜、最佳矫正视力、眼压、屈光状态、房角镜、中央角膜厚度检查(Cirrus HD-OCT，德国Zeiss公司)、视网膜神经纤维层厚度检查(Cirrus HD-OCT，德国Zeiss公司)、视野检测(Humphrey视野计，德国Zeiss公司)。

采用德国卡尔蔡司医疗仪器有限公司(Carl Zeiss Meditec, Inc.)生产的光相干断层扫描仪Cirrus HD-OCT 5000行OCTA检查和OCT检查。OCTA检查通过采集眼底视盘表层血管图像，扫描模式Angiography 6 mm×6 mm，并利用内置量化分析软件Cirrus HD-OCT 5000 Review Software V.10对采集的眼底表层血管图像进行量化分析。OCTA检查以视盘为中心，6 mm×6 mm范围内，采集并测量视盘及视盘周围三个同心环内的表层血管密度：包括视盘中心区域血管密度、内层区域血管密度、外层区域血管密度、完整区域血管密度，其中视盘中心区域指直径1 mm范围内、内层区域指1～3 mm的环形区域、外层区域指3～6 mm的环形区域、完整区域指直径6 mm圆范围内，分为上方、下方、鼻侧、颞侧四个象限分别扫描测量内层环和外层环两个同心环内的血管密度(图1)。OCT检查采用Opitic Disc Cube 200×200模式，以视盘为中心，6 mm×6 mm范围内，采集视盘神经纤维层厚度，分上方、下方、鼻侧、颞侧四个象限分别扫描测量神经纤维层厚度(图2)。测量均由同一个熟练的专业技术人员操作，同一型号机器采集。视野检查显示与RNFL变薄区对应的视野缺损改变(图3)。

图1 视盘血管密度OCTA图，颞下方血管密度减少 图2 视盘RNFL的OCT图，颞下方RNFL变薄 图3 中心30°视野图，与视盘血管密度和RNFL对应的鼻上方视野缺损改变

四、统计学分析方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，对计量资料通过Shapiro-Wilk正态检验，不满足正态分布选择Spearman等级相关。以P<0.05 为差异有统计学意义。

对早期POAG分别从视盘上方、下方、鼻侧、颞侧四个象限检测RNFL与血管密度，并统计分析检验在同个象限两者之间的相关性，结果如下(表1)。视盘RNFL(上方)与血管密度(上方)呈正相关，rs=0.292 (P<0.05)，提示上方视盘血管密度随视盘RNFL变薄而减少；
视盘RNFL(下方)与血管密度(下方)呈正相关，rs=0.530 (P<0.05)，提示下方视盘血管密度随视盘RNFL变薄而减少，而且下方的关系系数相比其他三个象限的关系系数最大，可能提示对于早期POAG视盘RNFL与视盘血管密度在下方象限上相关关系最强；
视盘RNFL(鼻侧)与血管密度(鼻侧)无相关性(P>0.05)；
视盘RNFL(颞侧)与血管密度(颞侧)呈正相关，rs=0.256 (P<0.05)，提示颞侧视盘血管密度随视盘RNFL变薄而减少。

表1 视盘RNFL与 视盘血管密度相关性的分析结果

OCTA是基于SD-OCT开发出的新检查技术，是一项安全无创、可重复、可定量的新检查技术，通过探测和分析视网膜血管中红细胞的运动信号，可以在不需要注射造影剂的情况下生成视网膜血管图像，可检测视盘、视盘周围及黄斑区微血管的血流状态，为青光眼的诊断和发病机制的研究提供更多的证据。已有不少OCTA研究结果表明：相较正常人而言，原发性开角型青光眼视盘和视盘周围血管密度和血流指数都明显减少[2-4]。同样的，在黄斑表层区域的血管密度也是减少的[5，6]，而且血管密度随着青光眼疾病的发展而更加显著性的减少[3，7-9]。虽然OCTA是近几年新开展的检查方法，但是通过已有的病例报告和系列的研究发现通过OCTA检查视网膜表层血管密度可以用于监测青光眼疾病的进展。

对于OCTA与视野和OCT的优势比较上，目前相关的研究报道还比较少。2018年Shin 等[10]对青光眼合并高度近视和不合并高度近视进行OCTA视盘血管密度比较分析，得出视野参数与OCTA的关联性相比OCT的RNFL更强,同样该团队还对不同时期的青光眼也进行了同样的分析研究，结果也是一致的[11，12]。Moghimi等[13]研究发现，对于晚期青光眼，特别是当视野MD低于-14 dB，OCTA检测黄斑中心凹周围的血管密度对于研究观察青光眼疾病的进展是个更好的工具，因为它没有所谓的“地板效应”。然而，有些研究表明对于早期青光眼诊断的灵敏度上，RNFL比视盘血管密度更有优势[14]。非常有趣的是，也有研究发现黄斑表层的血管密度和黄斑区视网膜节细胞厚度在诊断青光眼上是相似的[15]。重要的是，视网膜血管密度比起RNFL能够提供更多的信息，它可能反映检查时的眼压波动、全身灌注状况、青光眼供血不足、视网膜的氧化作用和血液中的高碳酸。

临床上，更重要的是对血管密度减少与RNFL的变薄和视野缺损的一致性的观察研究，它能有助于提供更多的手段来发现极早期青光眼。Yarmohammadi等[4]对正常人、可疑青光眼和青光眼分别行视盘血管密度和RNFL研究比较两者的一致性，得出对于正常人和青光眼，两者在诊断上是非常相似的，且OCTA还可以反映POAG的病理结构损害情况。Liu 等[16]也得出视盘血管密度和RNFL在诊断POAG上非常一致的结论。本研究结果与这些研究结果相似。在本研究里，早期POAG视盘血管密度的减少，主要是在视盘上下方的，与视盘RNFL的变薄是相关的，一致的，相关关系显著，尤其是在下方，相关系数最大，相关系数为0.530，两者之间呈正相关，提示着视盘血管密度随着RNFL的变薄而减少。早期POAG视盘上下方血管密度的减少与RNFL上下方变薄是一致的，正相关的，这也符合大部分青光眼视神经损害的顺序规律。

综上所述，早期POAG的视盘血管密度和RNFL改变是一致，正相关的，特别是在视盘的上下方，视盘的血管密度随着RNFL的变薄而减少。通过OCTA测量视盘血管密度，可以为早期青光眼的临床诊断提供新的手段。

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