SHA.LIN,评分在预测输尿管镜碎石术结石清除率中的价值

彭国辉，曹满超，于洪波，张 斌，沈 华，韩 菲，吴宏飞

（1. 南京医科大学附属明基医院泌尿外科，南京医科大学第四临床医学院泌尿外科，江苏南京 210000；
2. 青岛阜外医院泌尿外科，山东青岛 266034）

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病。输尿管镜碎石取石术（ureteroscopic lithotripsy ，URL）是输尿管结石治疗的方法之一，但碎石过程中，输尿管上段结石容易出现结石被击回或结石碎屑被水冲回进入肾盂内，造成结石残留的情况，此时应行经皮肾镜手术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）或逆行输尿管软镜手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）进行治疗[1]，或采用NTrap 阻石网篮、输尿管管路封堵器等方法防止结石上移。因此，建立术前能够科学预测结石清除率(stone free rate,SFR)的评分系统，可以帮助泌尿外科医生选择安全有效的手术方法，有助于术前有效医患沟通的进行，减少医疗纠纷的发生。本研究回顾性分析388 例行URL 的输尿管结石患者的临床资料，通过对SHA.LIN 评分进行改良并重新赋值[2-5]，探讨其用于预测URL 术后SFR 的临床价值。

1. 1 临床资料回顾性分析南京医科大学附属明基医院泌尿外科2016 年10 月-2019 年6 月收治的493例行URL 的输尿管结石患者的临床资料。患者纳入标准：①输尿管结石患者；
②无绝对手术禁忌证；
③手术由同一术者完成。排除标准：①未满18 周岁；
②术前未行计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫+三维重建；
③术前留置肾造瘘管；
④曾行开放、腹腔镜手术治疗同侧上尿路结石；
⑤存在不能纠正的尿路感染、心肺功能障碍、凝血功能异常、脊柱畸形；
⑥输尿管镜进镜失败；
⑦分期手术；
⑧术后1 个月未行CT 检查。一期双侧手术者，采用随机数字表法，选择其中一侧纳入研究，本组共388 例患者符合标准纳入研究。

收集整理以下数据：①一般情况，包括年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、手术侧别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology,ASA）分级；
②结石的最大累计直径(利用CT 测量每个结石横断面最大直径，所有结石最大直径相加)、肾积水程度(没有或轻度肾积水即肾集合系统分离2～3 cm，中度即肾盂肾盏较明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm，重度即肾脏体积增大，实质变薄，肾集合系统分离＞4 cm）、结石解剖分布(分为中下段或上段结石进行计分)、结石距肾盂的距离(分为结石位于L4 腰椎横突以下或以上进行计分）、结石密度(结石CT 值)和结石数量；
③围手术期情况，包括结石清除情况、手术时间、总住院时间、术后住院时间、术后并发症(根据Clavien-Dindo 系统[6]评估)。

1. 2 SHA. LIN 评 分 和S. T. O. N. E 评 分SHA.LIN 评分包括：结石负荷S(stone size，s)；
肾积水程度(hydronephrosis，H)；
结 石解剖分布A (anatomic distribution of stones，A)；
结石距肾盂的距离L (length of calculus from the pelvic outlet，L)；
结 石CT 值I(indicator of CT，I)；
结石数量N (number of stones，n)。SHA.LIN 评分范围为6～15 分（表1）。

表1 SHA.LIN 评分的具体赋值

S. T. O. N. E 评分包括：结石负荷S（size,s）；
结石位置T（topography，T）；
肾积水O (obstruction，O)；
结石数目N（number of stones, N）；
CT 值E（evaluation of Hu, E）。S.T.O.N.E 评分范围为5～15 分（表2）。

表2 S.T.O.N.E.评分的具体赋值

1. 3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取截石位，F4 输尿管导管引导输尿管镜直视下，通过液压泵灌注或低压进水，输尿管镜置入患侧输尿管内，观察到结石后用气压弹道碎石探杆或365 μm 钬激光碎石，部分结石用取石钳取出。术后第1 天所有患者常规摄腹部平片（kidney ureter bladder，KUB)观察结石清除情况和输尿管支架管(D-J 管)位置。常规留置D-J 管4 周，经复查泌尿系CT 视结石排出情况决定是否拔管。如有结石残留，根据具体情况决定是否拔管或行进一步治疗。结石清除情况由拔管前CT 检查来判断，未见术侧尿路内高密度影或见直径＜2 mm高密度影为结石清除；
直径≥2 mm 的高密度影为结石残留，据此将患者分为结石清除组和结石残留组。

1. 4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件和Medcalc软件进行数据统计分析。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验或单向方差分析检测结石清除组和残留组之间的差异。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher’s检验检测结石清除组和残留组之间差异。采用logistic 回归模型分析SHA. LIN 评分与结石清除状态的关系。采用线性回归模型检验SHA.LIN 评分与手术时间、总住院时间、术后住院时间的关系。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC）检测SHA. LIN 评分预测SFR 的敏感性和特异性，计算各项结石特征的曲线下面积（area under the curve，AUC）和95%CI，P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 1 不同结石清除状态组患者的临床资料比较及URL 术后并发症发生情况本组总的SFR 为87.9%(341/388)。结石最大累计直径为4.0～30.0 mm，平均（8.77±3.54）mm；
结石CT 值112～1 534 Hu，平均（803.69±329.59）Hu。平均BMI 为25.0（16.4～39.3）。

ASA 分 级I 级144(37.1%) 例，II 级220(56.7%)例，III 级24(6.2%)例。手术时间10～150 min，平均44.2 min。结石清除组的SHA. LIN 评分为（9.00±1.52）分，残留组为（11.62±1.57）分，差异有统计学意义(t=-11.021，P=0.000)。两组的结石最大累计直径、结石解剖分布、结石距肾盂出口距离、结石CT 值、结石数目、手术时间、总住院时间、术后住院时间差异亦有统计学意义（P＜0.05）。结石清除组和残留组间临床资料比较详见表3。

表3 输尿管结石行URL 术后结石清除组与残留组间临床资料比较 [例(%)]

52 例(13.4%)出现术后并发症。其中40 例Ⅰ级者中30 例出现较严重血尿及疼痛、5 例术后呕吐、5 例术后发热体温超过39.0 ℃，均使用利尿剂、止吐剂、解热镇痛和止血剂控制；
8 例I 级者中5 例术后出现全身炎性反应综合征，应用泰能控制感染，3 例术后出血给予输血；
其余4 例为IIIa 级，均为D-J 位置不佳或脱落至膀胱，给予重新置管。总住院时间为3～20 d，平均8 d；
术后平均住院时间为5（1～18）d。

2. 2 SHA. LIN 评分回归分析结果及AUC 情况在logistic 回归模型中，调整了性别、年龄、BMI、ASA 分级、患病侧别后，发现SHA.LIN 评分、结石最大累计直径、肾积水程度、结石解剖分布及结石距肾盂出口距离均与结石清除状态相关，差异有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表4 SHA.LIN 评分及结石各项特征与结石清除状态的关系

SHA. LIN 评分的AUC 为0.878，大于评分系统中单个变量的AUC。SHA.LIN 评分各变量的AUC为：最大累计直径0.766 (95%CI0.691～0.841)；
肾积水程度0.571(95%CI0.487～0.656)；
结石解剖分布0.812 (95%CI0.752～0.871)；
结石距肾盂出口距离0.838(95%CI0.767～0.909)；
结 石CT 值0.683(95%CI0.602～0.764)；
结 石 数 目 0.556(95%CI0.463～0.649) (图1)。术前较高SHA. LIN 评分，其术后SFR 则较低(χ2=129.995，P＜0.001，图2)。

图1 SHA.LIN 评分及各变量影响结石清除率的ROC 曲线

图2 SHA.LIN 评分与患者结石具体清除情况

2. 3 结石清除组与残留组两个评分比较及回归分析结果SHA. LIN 评分结石清除组为（9.0±1.5）分、残留组为（11.6±1.6）分，S. T. O. N. E 评分结石清除组为（7.9±1.5）分、残留组为（9.6±1.4）分，差异均有统计学意义（P=0.000）。在logistic 回归模型中，调整了性别、年龄、BMI、ASA 分级、患病侧别后，SHA.LIN 评分、S.T.O.N.E. 评分与结石清除状态相关，差异有统计学意义(P=0.000，表5)，与并发症的发生无相关性(P＞0.05)。在线性回归模型中，SHA.LIN 评分与手术时间（t=3.564，P=0.000）、术后住院时间(t=-2.383，P=0.018)相关，差异有统计学意义。

S. T. O. N. E. 评分与手术时间（P=0.002）、术后住院时间(P=0.004)相关，与总住院时间无相关性(P＞0.05)。SHA. LIN 评分与S. T. O.N.E 评分AUC 相比，差异有统计学意义（P＜0.001，图3)。当SHA. LIN 评分界值为10 时，敏感度为78.72%,特异度为84.46%。

图3 SHA.LIN评分、S.T.O.N.E.评分影响结石清除率的ROC 曲线

表5 SHA.LIN 评分与S.T.O.N.E.评分SFR 情况及其与结石清除状态的关系

URL 应用于临床以来，随着手术技巧以及碎石、取石设备的改进极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。URL 具有微创、可同时行双侧手术、恢复快、住院时间短、患者较易接受等优势[7]。尿路结石能否被清除，在一定程度上代表了患者的病情复杂程度和碎石取石难度。AL-GHAZO 等[8]研究URL 处理不同部位输尿管结石的SFR 分别为上段69.4%、中段94.8%、下段96.6%。HAMANO 等[9]对1 082例不同部位输尿管结石患者施行URL 进行比较，SFR 分别为上段79.0%、中段90.4%、下段93.2%。本组患者中下段SFR 为98%(249/254)、上段结石为68.7%(92/134)，结果显示URL 对于输尿管中下段结石清除具有明显的优势，而对于上段结石效果欠佳，与以往研究一致。URL 术中上段结石上移率高达28%～60%，而中下段结石仅为3%～15%。其原因为：①输尿管上段结石位置较高，距离肾盂开口较近；
②术中为保持视野清晰灌注压力过大造成结石下端腔内压力过高；
③结石导致梗阻较重时造成近端输尿管扩张严重；
④术中使用钬激光、气压弹道等器械反复碎石时的冲击作用，加大了结石上移率[10]；
⑤结石较大，伴发输尿管狭窄、输尿管息肉、输尿管扭曲等情况，导致手术难度增大、时间延长等都增加了结石上移率。当结石的主体或碎屑被冲回或击打回落入肾集合系统内，导致结石残留[11]。上移的结石常常因为碎片过大而需要进一步处理，如PCNL、RIRS 或体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)。同时，URL 的并发症也不容忽视，文献报道URL 术中并发症发生率为2%～20%，包括出血、假道形成、穿孔、断裂、撕脱、腹膜后尿囊肿等[12]。因此，在输尿管上段结石治疗中，不应推荐首选输尿管镜，而应选择PCNL 或RIRS[1,13]。

然而各种腔内手术方式都有其优势和局限性[13-14]，在手术方式选择和与患者沟通病情时，术前预测清石效果十分重要。评分系统或预测模型可以通过术前对结石特征进行系统化评估，为术者了解结石复杂性、选择合理的手术方式以及与患者术前沟通等提供科学依据。OKHUNOV 等[15]通过5 个可以从CT 平扫获得的参数，建立了S.T.O.N.E 评分系统。MOLINA[4]等对S.T.O.N.E 评分进行改良并重新赋值，并用于预测输尿管镜和输尿管软镜碎石术后的清石效果。但改良的S.T.O.N.E 评分，缺乏结石距肾盂出口距离这一影响SFR 的重要变量。同时此评分未区分输尿管硬镜和输尿管软镜，并非是专门针对输尿管硬镜的评分，可能会影响其预测的准确性。临床研究发现，评分标准采用越接近患者真实情况的指标，越能精确预测术后情况[16]。我们提出的SHA.LIN 评分，综合多种影响SFR 量化指标(包括结石负荷、肾积水程度、结石部位、结石距肾盂出口距离、结石数目、结石硬度)进行赋值评分，并对各变量划分较为详细，同时其是目前唯一专门用于预测输尿管硬镜术后SFR 的评分系统。本研究显示SHA. LIN 评分的敏感度、特异性较高，能较好地预测输尿管结石患者行URL 术后的结石清除率。SHA.LIN 评分越高，结石清除率越低，此种情况下应该对治疗方法重新进行评估。

由于腔内碎石清石的技术发展，对于手术方法的选择和手术效果的评估是尿路结石治疗的重要环节，因此，能够建立快速、简单、易记忆、可重复和易普及并能准确地预测术后结石清除情况的评分系统具有重要意义。其优点是：①有助于泌尿外科医生进行疾病分层、了解每例患者病情的复杂程度，为患者选择合适的术式并提高SFR，同时能够降低并发症发生率；
②更加客观地评估各种手术方式，便于对比和优化手术方案；
③外科医生可以使用预测模型比较术者的SFR，也可用于临床考核；
④更加直观地评估手术的复杂性，利于完善手术等级制度以及转诊制度；
⑤促进尿石症的相关学术研究发展，能够指导医生合理利用有限的卫生资源。

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