长期护理保险筹资水平与人口经济的耦合协调关系研究

钱 丽，沈梦园

(安徽建筑大学 公共管理学院，安徽 合肥 230022)

第七次全国人口普查的数据显示，我国60岁及以上的人口数量达到2.64亿，占比为18.7%。其中，65岁及以上的人口数量为1.9亿，占比为13.5%。据预测，2021年将进入快速老龄化阶段并持续到2050年，届时，老年人口将超过4亿，其中，80岁及以上老年人口将达到9 448万，占老年人口的21.78%[1]。社会发展带动医疗进步，人类平均寿命持续延长，人口老龄化速度加快，高龄化趋势更加明显[2]。随着高龄老人的不断增加，失能及失智老人也在同步增加，导致老年人口的长期护理需求增加，长期护理保险也就应运而生。2016年人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》确定在青岛等15个城市进行试点。2016年第一批试点城市有承德市、长春市、齐齐哈尔市、上海市、南通市、苏州市、宁波市、安庆市、上饶市、青岛市、荆门市、广州市、重庆市、成都市、石河子市。截至2019年底，山东省16个地(市)均为试点城市。2020年9月国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将长期护理保险试点城市增至49个[3]。

目前学界对长期护理保险的研究主要从以下几个方面展开。一是有关筹资模式研究，汤薇等[4]基于社会保险精算平衡理论，构建了筹资模式为现收现付制和三种混合制下的动态精算模型，建议职工长护险采用具有一定积累功能的混合制筹资模式，筹资压力较大的居民长护险采取成本最低的现收现付制。张盈华等[5]提出长期护理保险应独立筹资的“郑州模式”。二是相关试点城市比较分析，周四娟等[6]对试点城市的失能等级评定量表进行比较分析，得出要完善失能等级评定量表,细化评定等级,制定统一的等级划分和复评时间间隔标准的建议。郭金龙等[7]比较了28个试点城市的试点方案并提出要逐步实现城乡居民全覆盖、探索建立动态多元化筹资渠道等建议。三是发达国家长期护理保险经验借鉴，任雅婷等[8]以日本医疗照护合作制度为经验借鉴，指出我国应推动长期护理保险制度在全国范围内实施，并做好与医疗保障体系的衔接。周四娟等[9]分析了韩国长期护理保险制度的发展经验，认为我国应完善长期护理保险的法律体系和顶层设计、建立多元化筹资机制，加大对失智人员的保障力度等建议。

合理的筹资水平是确保长期护理保险基金持续运行的关键，也是扩大试点的前提条件。选取山东省和江苏省两省的试点城市作为研究对象，两省一北一南，在经济发展与人口结构方面有所差异。山东省位于我国华东地区的最北部，对北部城市可以起到辐射作用；
江苏省位于长江经济带，与上海、浙江、安徽共同发展。基于此，首先比较两省试点城市长护险的发展现状，然后针对试点城市筹资水平与人口经济的耦合协调关系进行分析，通过比较分析得出目前存在的不足，以期为两省试点城市调整筹资水平提供数据化的建议，同时为其他试点城市提供经验借鉴，从而使得养老服务高质化，提高老龄群体的保障水平，积极应对人口老龄化。

在各试点城市文件中规定筹资标准时，都会说明具体情况根据基金收支及经济发展适时调整。基金收支状况包括长期护理保险的收入及支出，这些都和老年人口有关。合理的筹资水平对于提高长期护理保险的筹资效率具有重要作用，其与各试点城市人口经济有着不可分割的联系,三者之间相互影响。因此，本文将运用熵值法和耦合协调模型分析各试点城市筹资水平与人口经济的耦合协调关系，为长期护理保险的高质发展提供理论依据。

根据各试点城市现状及相关文献研究并依据科学化、规范化、系统化原则，本文将保险基金收入、长期护理保险参保覆盖率、参保人员缴费水平、人均保费补贴额度和长期护理保险给付水平5个指标作为长期护理保险筹资水平评价体系[10]，将地区国民生产总值、卫生健康支出、人均可支配收入、人均消费支出、第三产业产值、固定资产投资总额6个指标作为经济发展评价体系[11-12]。本研究中，人口结构主要衡量的是老龄化程度，因此将65岁及以上老年人口比例、老年抚养比、少儿抚养比、城镇化率、人口自然增长率5个指标作为人口结构评价体系(表1)。

所有选取的指标数据来自于各试点城市统计年鉴、国民经济与社会发展统计公报。

表1 长期护理保险筹资水平-经济发展-人口结构耦合协调度指标体系

1.确定各指标权重

(1)指标标准化。由于各个指标单位不同，因此要对各个指标进行标准化处理，其计算公式为：

正向指标计算公式：

(1)

负向指标计算公式：

(2)

(2)指标权重确定。首先，把各个指标同度量化，其计算公式为:

(3)

其次，计算各指标项信息熵的大小，计算公式为：

(4)

最后，计算各个指标权重大小，其计算公式为：

(5)

所有选取的各指标权重如表1所示。

2.模型构建

(1)耦合度模型。耦合度模型反映的是两者或两者以上相互影响的程度，耦合度高就说明两者之间是有积极影响的，是相互促进的，反之则是消极影响，是相互抑制的。借助耦合度模型可以有效反映出筹资水平与经济发展和人口结构之间相互影响的程度。

首先，通过式(6)计算出三者的评价指数：

(6)

其次，为了进一步探讨三者之间的耦合关系，采用式(7)测度三者的耦合度:

(7)

式中，C为耦合度，U1，U2，U3分别为长护险筹资水平、经济发展、人口结构综合评价指数。C值位于[0，1]区间。根据三者耦合度的高低，划分为4个等级(表2)。

表2 耦合度等级划分类型

(3)耦合协调度模型。耦合度并不能完全反映三者的协调水平，所以我们还需要构建协调度模型来测算三者之间的协调性，在耦合模型中引入协调度模型构成耦合协调度模型。协调发展度是测算各系统协调关系的定量指标[13]，可以更好地明确三者协调发展的程度。计算公式为:

T=αU1+βU2+λU3

(8)

(9)

式中，D为耦合协调度，C为耦合度，T为三者之间的综合协调指数，α、β、λ为待定系数，考虑到长护险筹资水平子系统与经济发展、人口结构子系统在促进长期护理保险发展中的作用同等重要，所以α=β=λ=1/3。为能够深入了解三者之间的耦合协调程度，本文将耦合协调度D划为10个等级(表3)。

表3 耦合协调度划分等级

1.两省长期护理保险发展现状分析

山东省是长期护理保险试点的重要联系省份，作为省会城市的青岛更是第一个试点城市，对于在全省范围内试行长期护理保险奠定了基础。目前山东省16个市都在试行长期护理保险。江苏省的苏州市和南通市都是第一批试点城市，苏州市目前正处于试点的第二阶段，逐步提高待遇标准，南通市的长期护理保险自实施以来，逐步形成了具有自身特色的制度体系。各试点城市的试点方案都是以《指导意见》为基础，然后结合自身经济发展情况和人口老龄化程度来制定的。试点方案的内容主要包括参保对象、筹资渠道、筹资来源以及服务形式等方面。

(1)参保对象。参保对象即是覆盖范围，参保对象覆盖的范围在一定程度上展现了长期护理保险的推广程度，也体现了长期护理保险基金的收支情况。试点阶段所规定的参保对象是根据基本医疗保险的参保人群来确定的。在18个试点城市中，参保对象可以分为两类：第一类是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人群，包括苏州、青岛等试点城市；
第二类是城镇职工基本医疗保险参保人群，包括济南、淄博、枣庄等试点城市。各试点城市具体参保对象见表4。

表4 两省试点城市长期护理保险参保对象

(2)筹资渠道。筹资渠道是指资金的来源，是长期护理保险基金的主要来源，保障长期护理保险制度的可持续运转。社会型长期护理保险主要包括医保统筹基金、个人账户、财政补贴这三个主要的筹资渠道。济南、淄博、烟台等试点城市还增加了福彩公益金这一筹资渠道，充实长期护理保险基金。日照、德州等试点城市还明确了单位的责任。各试点城市具体筹资渠道见表5。

表5 两省试点城市长期护理保险筹资渠道

(3)筹资标准。筹资标准的制定主要是依据当地经济发展水平以及基金收支情况作出适当调整。两省试点城市的筹资标准主要有三类：一是定额筹资。苏州、烟台、济南、淄博、日照等试点城市采用的是固定标准进行筹资，从人均115～50元/年不等，其中济南最多为人均115元/年，日照最少为人均50元/年。二是定比筹资。青岛、潍坊、滨州等试点城市采用的是按比例筹资，比例各不相同，青岛分为职工和居民，分别从职工医疗保险和居民医疗保险基金中按不同比例划转，滨州明确了单位缴费比例为0.2%，个人为0.1%。三是混合筹资。南通、济宁、枣庄等试点城市采用的是定额和定比混合筹资，南通定额标准为人均100元/年，定比为上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定。筹资标准具体情况可见表6。

表6 两省试点城市长期护理保险筹资标准 元

(4)服务形式。服务形式即长期护理保险为参保人群提供护理服务的方式，在18个试点城市中主要的服务形式是医疗专护、机构护理、居家护理，包括南通、济南、济宁等10个城市，苏州、青岛、淄博等城市还注重社区巡查护理，枣庄和东营目前只有机构护理和家庭护理。具体服务形式见表7。

表7 两省试点城市长期护理保险服务形式

2.实证结果分析

(1)试点城市耦合协调度整体水平。由于东营市未明确公布筹资标准，导致无法计算其基金收入，缴费水平和给付水平，从而无法确定其筹资水平的权重，因此文章对除东营市外的17个试点城市的耦合协调度进行分析，具体结果见表8。表8表明，这17个城市的耦合协调度在0.360～0.893，处在轻度失调-良好协调之间，平均为0.558，整体处于勉强协调阶段。说明本文选取的17个试点城市筹资水平、经济发展和人口结构之间的协调性还需加强，这是由于各试点城市的经济发展和人口结构不一导致政策不同，筹资水平自然也就不同。

根据式(6)～式(9)可以计算得出U1、U2、U3、C、D。以苏州市为例，根据式(6)计算出U1=0.473、U2=0.867、U3=0.373。计算过程如下：

U1=∑0.341×0.241+1×0.147+0.385×0.457+0×0.079+0.888×0.077U2=∑1×0.214+1×0.131+1×0.115+1×0.078+1×0.235+0.413×0.226U3=∑0.186×0.151+0.160×0.127+0.076×0.341+1×0.238+0.425×0.143

根据公式(7)计算出C=0.937，计算过程如下：

根据式(8)计算出T=0.571，计算过程如下：

根据式(9)计算出D=0.731，计算过程如下：

根据以上计算过程就可得出各试点城市的耦合协调度，再通过表3划分协调等级(表8)。

表8 试点城市长期护理保险筹资与人口经济发展水平耦合协调分析

(2)各试点城市耦合协调度分析。根据表8协调等级从高到低的顺序对17个试点城市的耦合协调度进行总结分析。在17个试点城市中，青岛的耦合协调度最高，达到良好协调状态，从表8可以看出，其筹资水平和经济发展水平都处于较高水平，人口结构也比较协调。

苏州的耦合协调度为0.731，处于中级协调阶段，虽然其经济发展水平优于青岛，但是从筹资水平和人口结构的指标来看，青岛高于苏州，原因在于青岛市长期护理保险试点较早而且山东省是长期护理保险的重要联系省份，筹资标准等各项制度都比较完善。

南通、烟台、潍坊的耦合协调度处于(0.6,0.7)区间，为初级协调阶段。从耦合度来看，三个城市都属于高水平耦合；
从筹资水平的指标来看，潍坊>南通>烟台；
从经济发展和人口结构的综合评价指标来看，南通高于烟台和潍坊。

济南、济宁、泰安、威海、临沂、滨州的耦合协调度处于(0.5,0.59)区间，处于勉强协调阶段。从耦合度结果来看，滨州属于磨合水平耦合，其余为高水平耦合；
从筹资水平的指标来看，滨州优于其他城市，这是由于滨州在筹资标准中规定了单位缴费标准；
从经济发展的综合评价指标来看，济南优于其他城市；
从人口结构的综合评价指标来看，临沂优于其他城市。

淄博、枣庄、日照、德州、菏泽的耦合协调度处于(0.4，0.49)区间，为濒临失调阶段，从筹资水平的综合评价指标来看，日照高于其他城市；
从经济发展的综合评价指标来看，淄博的经济发展水平高于其他城市；
从人口结构的综合评价指标来看，5个城市的人口结构差距不大。

聊城的耦合协调度为0.360，处于轻度失调阶段。从表8中可以看出，其筹资水平和经济发展评价指标都远远低于其他城市，特别是与青岛差距较大。这是由于其覆盖率和给付水平较低，筹资水平和经济发展与人口结构发展水平不匹配。

首先对山东省和江苏省18个试点城市的参保对象、筹资标准等进行集中梳理，发现各个城市在政策安排上各有千秋，同时也存在着问题：参保对象的设置上没能做到全民覆盖；
筹资渠道也只是依赖医疗基金的划转，没有独立性和多元化；
筹资水平不一，没有形成省级统筹。接着对其筹资水平与人口经济之间的耦合协调度进行了量化分析，结果表明各试点城市筹资水平仍存在差距，与经济发展和人口结构的协调程度还有待提高。因此，为建立高质量发展的长期护理保险制度，应着力促使筹资水平与人口经济趋于协调，优化长期护理保险筹资机制。

1.推进长期护理保险制度省级统筹

通过前面的分析可以看出，虽然山东省已经实现了市级统筹，但是地市之间的协调度仍有差距，因此试点城市应该在市级统筹的基础上，进一步推进省级统筹，推出全省统一的政策安排，对于筹资标准、筹资渠道、服务形式、等级认定等作出具体细则，并根据全省各地市人口经济情况和护理服务市场价格，确定长护险筹资的比例浮动大小[14]。例如山东省已经开展全省试点的省份，应该积极推进省级层面的优化设计，统一长期护理保险政策安排。例如江苏省还没有在全省范围开展试点的省份，可以先借鉴已试点城市相关经验，逐步形成全省城市试点，再推进省级统一。

2.扩大长期护理保险制度覆盖范围

根据前文参保对象现状的比较，发现试点城市没有实现参保人群和区域的全覆盖，覆盖范围较狭窄。18个试点城市中有61%的城市没有把城乡居民包含在内，例如济南、淄博等只规定了城镇职工参保的城市应该尽快扩大参保范围，将城乡居民纳入体系内，尤其要让农村失能人群享受到长期护理保险待遇。在人类命运共同体中，每个人都与人类共同命运紧紧相连，每个人的努力都将推动共同体发展，而共同体的发展又将带动个人发展，从而实现个人与共同体的协同发展[15]。例如苏州、青岛等包含城镇职工和城乡居民的城市应该继续保持原有政策，并在原有覆盖范围基础上进一步向农村地区蔓延，实现全覆盖。同时按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针争取在“十四五”期间实现全民覆盖[16]。

3.构建长期护理保险多元化筹资渠道

通过对试点城市筹资渠道的梳理和比较，发现试点城市的筹资渠道比较集中于医保基金、个人账户和财政补贴，因此试点城市应该构建多元化的筹资渠道，增强互济性。长期护理保险基金筹集应与当地经济发展水平相适应，同时明确政府、企业、个人的主体责任，除医保基金、个人账户、财政补贴这三个主要筹资渠道外，还要向济南、淄博等城市学习增加福彩公益金这一渠道，还有日照、德州等地明确企业有责任为其员工承担部分风险损失。在试点城市中，个人和单位缴费部分大多是按一定比例从医保基金中划转而来[17]，这样容易对其产生依赖，在建立之初可以按照这种方式进行，但是等到制度成熟之后，应该要让长期护理保险基金逐步建成独立的筹资机制。

4.提高长期护理保险制度筹资水平

根据表8中协调等级显示，试点城市筹资水平和人口经济协调性存在不足，为此试点城市在提高筹资水平的同时，还要注意筹资水平与人口经济的协调性。例如青岛、苏州、南通这类筹资水平与人口经济发展基本处于协调的城市应该发挥引领作用，带动周围试点城市的发展，传授经验，同时完善筹资机制，使筹资水平与人口经济发展更趋于协调。例如济南、济宁这类勉强协调的城市应该积极向青岛学习，找出发展中存在的问题，及时改正并有效促进筹资水平与经济发展相适应。例如淄博、聊城这类濒临失调或轻度失调的城市也应该向青岛和苏州学习，在积极提高筹资水平的同时要时刻关注经济发展和人口结构的变动。

2020年9月长期护理保险试点城市已经增加到49个，这意味着每省至少有一个试点城市。长期护理保险的发展对于我国日益增加的老龄群体无疑是有利的，虽然各地区的经济发展和老龄化程度不尽相同，但是这在一定程度上也在促使着长期护理保险不断成长，吸收经验，逐步成长为一棵参天大树，庇护着需要照顾的老年人口以及缓解因人口老龄化而产生的财政支出压力。长期护理保险作为“第六险”被国家所重视，其未来的发展也应顺应新时代的变化，满足新要求，步入新发展阶段。

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