颊侧黏膜瓣在牙源性口腔上颌窦瘘修复中的应用

孙艺渊 许晨婕 王珮华 江璞玉 吴晴伟

由于病理性原因导致口腔和上颌窦之间的异常瘘道，被称为口腔上颌窦瘘（oroantral fistula,OAF）[1]，可由拔牙或牙种植手术等原因导致以及上颌后牙区的牙源性囊肿和肿瘤引起，亦可为牙齿起源的炎症发展和颌面手术并发症[2]。口腔上颌窦瘘形成可造成上颌窦感染发生，上颌窦感染大约10%～12%是由于牙源性的感染所致，归因于上颌骨后方牙根部与上颌窦腔极其接近[1]。患者可出现鼻塞、鼻臭、脓涕，面部疼痛，口臭等症状。

口腔上颌窦瘘是来自口腔和窦腔黏膜上皮覆盖的穿通性孔道出现为特征，如未得到及时处理，则会导致慢性上颌窦炎症发生[3]。口腔上颌窦瘘来源于口腔上颌窦穿孔（oroantral communication，OAC），是指由于软组织和骨组织损失导致口腔与上颌窦腔之间形成交通性孔道[4]，如果上颌窦穿孔持续暴露在口腔中而未予以处理，会增加慢性上颌窦炎以及口腔上颌窦瘘发生的概率[5]。资料统计发现，穿孔后48h，50%的患者会发生上颌窦炎；
在穿孔后2 周，发生上颌窦炎的患者比例就会上升至90%[6]。本研究通过采用颊部黏膜瓣修复口腔上颌窦瘘的手术方法，探讨其在颌面部缺损修复手术中的应用及治疗上颌窦炎对改善鼻腔及口腔功能的临床意义。

1 临床资料

回顾性分析2017 年1 月～2020 年12 月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科的牙源性上颌窦炎合并口腔上颌窦瘘患者，纳入标准：①术前根据症状体征及影像学检查诊断为牙源性上颌窦炎合并口腔上颌窦瘘，并经术后病理证实；
②无手术禁忌证；
③均为单侧病例。排除标准：①排除上颌骨及口腔恶性肿瘤病例；
②排除心血管及血液系统疾病病例；
③瘘口大于10mm病例。共计15 例，其中男性10 例，女性5 例，平均年龄（41.73±10.75）岁，中位数44 岁。主要症状为单侧鼻塞、鼻臭、黄脓涕、面部疼痛、口臭。病因包括拔牙、牙种植、上颌骨囊肿、上颌骨肿瘤、外伤、牙周牙髓感染。瘘道位置分布于第一前磨牙至第三磨牙。瘘口尺寸（7.58±2.08）mm。病程（9.2±5.92）月，见表1。

表1 病例资料

2 方法

2.1 术前检查

记录关于鼻部口腔相关解剖的异常情况，①耳鼻喉科医师负责鼻腔检查，通过鼻镜检查了解鼻中隔、鼻甲、内鼻阈、各鼻道及鼻腔黏膜情况。②口腔科医师负责口腔检查，了解口腔黏膜、牙周、牙体、牙髓情况。③术前常规行高分辨率螺旋CT 扫描，了解鼻窦情况和相关解剖关系和/或锥状束计算机断层扫描(CBCT)扫描用于评估口腔上颌窦瘘瘘管的大小、瘘口周围的颌骨和黏膜状况。

2.2 手术方法

①全麻下实施功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS），开放患侧的上颌窦窦口，对于鼻窦感染的患者，对OAF 进行生理盐水冲洗。鼻腔填塞膨胀海绵加压止血。②瘘口的环切：清理瘘道及制造新鲜创面是处理OAF 的基础操作，切除瘘口后，可将靠近上颌窦底内侧边缘缝合作为衬里。③颊侧黏膜推进瓣制备：于瘘口颊侧制备包括前后松弛切口的全层黏骨膜瓣，通过分叉的松弛切口可形成较宽的基底与覆盖缺损的附加组织。分离骨膜后松弛切口，可提高皮瓣的活动性以获得无张力闭合。必要时行辅助性颊侧牙槽嵴成形术，去除尖锐的骨边缘及颊侧骨板，提高皮瓣的推进能力。颊侧黏膜瓣推进覆盖缺损，应用3～0 可吸收线缝合，以保持愈合期间的强度。④术后予以抗生素预防感染3d，并予以漱口水保持口腔护理清洁；
术后2d，抽出鼻腔内的膨胀海绵，清理检查鼻腔，见图1。

2.3 手术评估

由于患者兼有鼻部及口腔功能障碍，选择术前及术后6 个月作为评估时间点，鼻部使用视觉模拟评分（Vasual Analogue Scale, VAS）评估患者鼻部功能，以0～10 分表示满意程度，0 分代表对鼻部功能满意，10 分代表对鼻部功能不满意。使用口腔健康影响程度量表（OHIP-14 中文版）评估口腔情况，见表2，OHIP-14 为李克特(Likert)5 点量表，由14 个条目组成，每一条目内容的自我评价包括5 个层次,并有相应计分（0 为无，1 为很少，2 为有时，3 为经常，4 为很经常），总分0～56，得分越高表明口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life,OHQOL）越差，若患者选择“很经常”或“经常”选项，则认为该条目对患者有负面影响。

图1 颊黏膜瓣修复OAF 手术步骤

表2 口腔健康影响程度量表（OHIP-14）中文版

3 统计学方法

采用SPSS 19 统计软件包进行统计分析，将患者术前术后的鼻部VAS 评分以及OHIP-14 评分数据行配对样本t检验，P＜0.01 表示差异有统计学意义。

术后病例随访6～12 月，15 例患者均复诊，14例患者经过一期口腔上颌窦瘘修复均愈合，1 例患者术后1 个月出现修补创面裂开，使用颊脂垫瓣修复后愈合。所有病例术后未出现鼻部感染并发症。鼻部VAS 评分及口腔健康影响程度量表评分，见表3。鼻部术前术后VAS 评分均值分别为（6.87±1.51）和（1.87±0.92），OHIP-14 评分均值分别为（30.07±8.16）和（14.07±3.75），两组数据差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 鼻部VAS 评分及口腔健康影响程度量表评分

口腔上颌窦瘘的临床表现兼有鼻腔及口腔的各种症状，耳鼻喉科临床表现可有单侧鼻塞，黄脓涕，鼻臭，嗅觉减退，喝水时鼻腔返流，如瘘道较大患者可出现开放性鼻音、构音障碍。口腔科临床症状表现为口内流咸味脓性分泌物伴口臭，伴患侧磨牙区、面颞部疼痛，患者可能有一种或者多种症状，急性或者慢性感染症状的多重表现，未经及时治疗的瘘道可由于口腔特殊的有菌环境导致鼻窦感染加重，慢性鼻窦炎和愈合延迟[7]，给口腔科或是耳鼻咽喉科医师诊疗带来极大的困难。

本研究发现瘘道位置主要集中在第一磨牙7/15（46.67%），其次是第二磨牙4/15（26.67%），第三是第二前磨牙2/15（13.33%），原因为上颌窦位于上颌后牙根尖上方，上颌窦气化较好，上颌后牙根尖与上颌窦之间仅有很薄的骨板相隔，Harrison 发现，上颌后牙和上颌窦之间的骨壁厚度仅仅为0.5mm[8]，甚至上颌后牙的根尖直接位于上颌窦黏膜下，在拔除上颌磨牙后可能发生与上颌窦相通[9，10]。Harrison还提到，第二磨牙是最常见的OAC 发病部位，占45%，其次是第三磨牙30%，第一磨牙27.2%。由于根尖与窦底关系密切，上颌窦底部分非常薄，拔上磨牙和前磨牙，特别是第一磨牙，被认为是OAC 最常见的病因[11-13]。研究结论与本研究发现相似。

治疗牙源性口腔上颌窦瘘，必须实现两个主要目标：一是充分引流病变鼻窦，二是用无张力封闭OAF[14]。

研究表明，如果瘘管直径＜3mm，瘘管可自发闭合。在瘘管＜5mm 的瘘管情况下，缝合周围牙龈可能是关闭OAF 的有效方法。同时，如果瘘管口直径＞5mm，通常建议进行手术治疗。邱蔚六、张震康认为口腔上颌窦瘘孔直径＞7mm 则需要采用邻近组织瓣关闭[15]，如果单独缝合不足以关闭瘘管，应考虑采用皮瓣手术作为替代治疗选择[16，17]。Rehrmann[18]1936年将颊部皮瓣（buccal flap）用于修复口腔上颌窦瘘。该过程包括设计一个宽大基底的梯形黏膜瓣，充分游离后并将其置于瘘口缺损上处，然后缝合。颊部黏膜瓣拥有充足的血供，因此，运用该技术修复口腔上颌窦瘘，可有较高的成功率[19]。本次研究15 例患者，瘘管口直径7.58±2.08mm，故选择邻近颊侧黏膜瓣修复OAF。

颊侧黏膜皮瓣具有了供区靠近瘘口缺损受区的优势，且血运稳定，游离便利，操作简单，可作为修复较小OAF 缺损的首选。由于颊侧黏膜与骨膜之间张力耐受的差异，当行颊侧瓣拉拢缝合时，很容易造成黏膜瓣的血液灌注较差，并且容易造成骨膜撕裂等[20]。颊侧黏膜瓣修复后的一大缺陷就是造成颊侧前庭沟明显变浅,因而对那些牙槽嵴低平,需要义齿修复的老年患者，术后还需要行二期前庭沟加深术[21]。本研究15 例使用颊侧黏膜瓣修复OAF 瘘口，14 例均获得成功，1 例采用颊侧黏膜瓣修复病例因黏膜瓣张力过大而导致修补创面裂开，考虑因为局部牙槽嵴较高影响黏膜瓣血运，Ⅱ期采用修低颊侧牙槽嵴骨嵴+颊脂垫瓣（buccal fat pad, BFP）修复，术后正常愈合。

多种局部皮瓣可应用于OAF，包括颊侧黏膜瓣，颊脂垫瓣，腭侧黏骨膜瓣等可供选择，不同的局部组织瓣具有各自的优点及缺点。颊侧黏膜瓣血供稳定，操作简便，存活率高，但是仅可修复较小的瘘管缺损，而且容易造成前庭沟变浅，义齿修复需行二次前庭沟加深术。颊脂垫瓣组织供应量稳定，可用于较大缺损修复，接近磨牙后区缺损，不影响前庭沟深度，颊脂垫瓣缺乏独立动静脉血供，操作时可能损伤毗邻腮腺导管开口、面神经颊支等结构，需要娴熟的手术技巧，不然容易造成颊脂垫的包膜破坏而缺血坏死[22，23]。腭侧黏骨膜瓣拥有稳定的腭大动脉血管束，旋转组织瓣后可通过瘘口缺损与颊侧黏膜缝合修复，可用于较大穿孔的修复，最大可达磨牙区5cm×5cm 面积范围的缺损[24，25]，供区创面碘仿纱条覆盖后可再生黏膜修复。但由于其皮瓣部位靠前，仅可用于位置靠前的穿孔。可根据OAF 缺损的部位及尺寸选择合适的局部皮瓣进行修复，以达到最佳的治疗效果及修复成功率。

牙源性口腔上颌窦瘘的修复，除了局部黏膜瓣应用修复瘘口，还有赖于充分引流病变鼻窦，通过功能性鼻内镜鼻窦手术开放上颌窦口，并通过窦口清理切除不可逆的病变组织、息肉和异物，保留可能恢复的黏膜，并通过相应的药物治疗，达到鼻窦消除炎症，引流通畅，黏膜恢复功能的目的。内镜手术治疗牙源性上颌窦炎可减少手术并发症，降低拔牙率，缩短住院时间[26]，Fusetti 等国外学者将鼻窦内镜手术联合局部皮瓣修复牙源性口腔上颌窦瘘均取得良好的治疗效果[27-31]。

颊侧黏膜瓣作为口腔黏膜的局部皮瓣，应用于口腔上颌窦瘘修复，血运丰富，手术操作简单，成功率高，可改善患者的生活质量，具有重要的临床应用价值。

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