眼科住院医师规范化培训中应用多元教学和客观评估模式的效果

刘学一 雷笑瑜 王 倩 陈 博

天津市眼科医院 天津 300020

眼科是医院的重要科室，负责眼部疾病的诊治。眼科既是独立学科也是交叉学科中的一类。因此对住院医师规范化培训临床教学提出了更高要求。纵观大环境，医师规范化培训于我国医疗行业起步较晚，现阶段主要有硕士、博士毕业生，还有四证合一的本科毕业生和部分非四证合一的本科毕业生，从各个层级学校的学生来院接受系统培训，旨在提升住院医师的综合能力，尤其是临床操作水平，是当前各大医院一直探讨的课题，同时也是促进眼科教学发展的重要举措。

因全国各大医学院校学制有差异，学员们开始接受眼科规范化培训前，水平高低均有，通常学员主要有各个高校的硕士、博士研究生，接受规范化培训考核合格后，能够获得规培合格证以及医师资格证。该类学员受过较为系统的医学知识学习，包括实践操作，在接受规范化培训时陌生感较少，能够快速掌握和精进。操作实践培训在其原来的基础上得以进一步提升。第二类型学员则是“四证合一”的本科毕业生，其中四证包括了“硕士学位证、硕士毕业证、规培合格证、医师资格证”，要求此类学员需在3年内获得以上四个证书[1-3]。该类型学员多是临床本科毕业，在接受规范化培训前还未接受过系统的眼科知识学习，规划化培训期间展开实践操作，同时应巩固眼科基础知识，并要求其兼顾科研。该类型学员的学业压力相对较大。还有一个渠道是来自于的本科毕业生，接受规范化培训后取得规培合格证、医师资格证，参与培训前很少接触眼科临床实践，该部分学员与第二类学员相对比，其重点在于临床培训，科研压力较轻[4]。因此,面对不同层次的规范化培训医师，采取适合的带教模式，利于医师们在有限的时间内掌握更多的医疗知识及操作技能。

常见的带教方法采用的是导师制，可以在短期内让学员跟着导师根据其研究方向钻研，并在实践中熟练眼科各项疾病的诊治方法。与博士生研究对比，本科生其实践能力、科研能力等整体较弱，对规范化培训认识有限。使用本科导师制度，医院主治医生或是医师作为导师，能够为学员们提供实操的机会，跟随其学习，一对一指导，利于学员们贴近实战，真正地掌握实际操作[5]。导师接到分派任务后，提出明确的教学计划，根据计划完成相关指导工作和教学任务。医院将规培质量纳入医师年终考核中，要求学员定期向导师汇报学习情况。本科临床导师制其最终目的在于在短时间内带领学员们进步，同时注重科研质量。回顾以往规范化培训结果发现，本科生于3年内均能按照时间完成学习任务，考核其理论与实践，均得到很大的进步。

另一方面，临床医学是一门实践性很强的学科，于临床实践期间接触病患，学会发现问题，经独立思考，不断地积累医疗经验。基于实例的教学(case-based learning，CBL) 模式与基于问题的教学(problem-based learning，PBL)模式是当前医学教学过程中应用最为频繁的教学模式[6]。临床教学实践证实，PBL教学模式通常能够作为一门独立的课程设置在基础教育阶段，PBL教学模式，有利于激发规培学员们的团队合作、主动学习的积极性以及其批判思维的建立。而CBL教学模式通常需要依附学科课程间，以引导学员探索问题、发现问题和解决问题，有利于增强其思辨能力，巩固和深化其对医学课程的理解，并学会将理论应用于实践中。CBL与PBL是科学的带教方法，重视培养学员们的自学、独立思考的能力，极大激发了学员们创新能力，锻炼了学员们的思维能力和沟通能力[7-9]。对眼科规培医师展开上述两种教学模式，要求病例讨论和阅读文献，每周各1次。课程安排如下，根据医院事务、导师与学员们的个人时间合理安排时间，讨论疑难病例，一一向学员们展示课题报告，例如幻灯片或是视频等均是较为直观的教学方式；
讨论完成后导师提2～3个相关问题，组织大家开展风暴头脑，提高其对疑难病例的认知。目前导师多数是叮嘱学员们自觉研读文献，若学生们遇到不懂的问题指导其查阅方法，快速获取有效信息，学会归纳和总结文献，后期能够与导师或是同研究方向的学员讨论，虚心接受指导。该阶段需3年时间，经过3年的反复学习，在一定程度上提升了学员们的临床思维水平，与以往传统课堂单纯讲授相对比，CBL与PBL教学模式的联合应用极大调动学员们的学习兴趣，与以往本科生、硕博研究生学历界定有差异，认为不同层级的学生经CBL与PBL的学习方式，能够在同一个平台上共同进步[10-11]。

另外，学员们接受规范化培训在一定程度上能够提升患者医师们的综合实力。临床医学教学活动中，模拟教学指的是通过医学模拟技术代替现实操作。该教学方法接近于实操，能够让学员们贴近实际的展开各项救治活动，不断地练习自身的技术和心理素质[12-14]。经模拟系统，利用计算机模拟手术，完成整个手术操作流程，例如眼球手术，可以使用猪眼睛代替，为猪眼睛做显微治疗，综合实力较强的医院使用机太郎模拟白内障撕囊系统。经多次实践，在一定程度上能增强学员们的自信心，直到学员们能够熟练掌握该项手术操作，这样不仅有利于锻炼学员们的操作能力，另外还能够提升其心理素质，做到面对真实病患时临危不惧，还可避免直接在眼球上操作[11]。特别是实践过程中，眼科治疗十分精细，要反复练习确保无误，多次模拟练习使得学员们信心倍增，鼓励其不断地精进自身的技术，要求其熟练使用该项手术技能。模拟练习期间，应大胆放开给予学员们实操的机会，若在结束规范化培训时能够独立完成手术治疗无疑是达到高质量培养人才的目的[15-16]。与此同时，医院应重视人才的培养，为其提供更多的有效资源，每位进入医院接受规范化培训的医生均应做好登记，登记其规划范培训期间的表现并归档。硕博一体是培养医学生们常用模式，优化规范化培训是未来的重中之重。

鲍宁[17]学者研究中，将规范化培训医生中研究生作为对象，将之观察其应用PBL和传统LBL教学方式的效果。从其学习成绩以及对教学方式的评价来看，试卷成绩差异不明显。说明传统的教学方式是可信赖的，同时引进新的教学方法，操作成绩显示，PBL教学组效果与传统LBL组相比较明显更为突出，说明新引进的教学方式培训学员们解决临床实际问题有明显帮助。还对学员满意度调查分析结果显示，PBL组学员对于课程组织知识掌握程度的满意度明显高于LBL学员组。这就提示了新的教学方法在培养临床思维、提升学员自主学习能力等方面发挥明显优势。也有研究认为[18-19]，可以利用互联网的的便利，近年来教育类的APP不断完善和更新，具有较强的活动性、可操作性。教育类型APP俨然已是人们的学习渠道之一。要在医生规范化培训期间，要求学员们在短期内学习大量的知识，并参与实践，开展轮科培训，不仅要求学员有足够的精力应付，另外对带教老师也提出了很高的要求，要求其有强烈的责任感，帮助学员们在培训过程中解决遇到的问题，并为其总结不足之处，引导其发挥长处，弥补不足，按照《住院医师规范化培训实施细则》严格要求自己。有部分带教老师容易懈怠自己的带教工作，将学员们作为自己的生活助理，在培训时间吩咐学员去做一些与培训无关的事务，难以达到高质量的培训效果，这也导致部分学员不思上进，或是学习进度缓慢，学业停滞不前，因此医院在这一方面应当做好督促，充分利用自身的职责，为带教老师、学员们提供更好的培训环境。

临床教学质量的评估是每年医院重要考核部分，评估包括自我评价和总结这一过程。近年提出教学应该采用统一的评估系统。眼科现阶段主要使用标准化病人和客观结构化临床考试进行评定，标准化模拟病人即模拟病人具体症状，也可以通过特别培训后对学生的操作技能加以考核和评价，并及时将考核意见反馈给学员[20-22]。而客观结构化临床考试要求学员参加多个站点的考试，各个站点的考核要录入病史、体格检查资料等，确保有一个完整诊疗的流程。高资历的医师们出考题，建立科学的评分标准，包括眼科理论知识的考核与实操评估。学员在规定时间内报名接受考核，要求全部规范化培训医师均经相同的考站，确保公平，考试成绩不但是由自己的带教老师来评估，还应接受全体带教老师的评估，标准化病人评估也同等重要，可以反映医师与病患间的沟通能力。

眼科住院医师规范化培训中应用多元教学和客观评估模式的效果十分显著，要求医师们接受3年多元化教学，通过案例分析、以问题为引导展开教学，将接受规范化培训的住院医生们作为主角，带教老师扮演的是引导的角色，将之与传统教学模式相对比，前者极大提升了规范化培训医师们的学习兴趣。另外，客观结构化临床考试的使用，能够客观地评估医师们的培训成绩，为其提供模拟训练的机会，获取良好的培训效果。现阶段，带教老师们的综合能力也在带教过程中得以提升，发挥自身榜样作用，促使医师们从理论到实践的衔接，反复练习，熟练掌握眼科治疗各项技能，为眼科疾病患者提供更为优质的医疗服务。

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