蓝青强教授治疗慢性胃炎用药规律探寻*

徐艺倪，王淼东，陈柏尧，蒋滔燕，邓 鑫△

1 广西中医药大学，广西 南宁 530000；
2 广西中医药大学附属瑞康医院

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是指由多种致病因素持续影响的胃黏膜细胞慢性炎症或胃黏膜上皮细胞发生萎缩性病理改变，经反复磨损后黏膜再生，胃黏膜细胞在自我修复时产生病理变化，最终导致的胃腺体萎缩往往不可逆转，发病与幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染、十二指肠-胃反流、年龄及环境因素密切相关，是一种临床多发、难治的消化道疾病［1］。CG 发病年龄可见于各个年龄段，CG 特别是慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）的患病率随年龄增加而升高，与胃癌的发病率呈正相关，这与Hp感染率、肠上皮化生、胃黏膜退行性变有一定关系［2］，确诊CAG的患者5年内癌变率约为0.1%［3］，CG 的持续发展严重影响患者生活质量。目前临床治疗CG 常选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂、抗生素等以达到根除Hp、保护胃黏膜的效果，短时间内效果确切，但单纯运用西医治疗存在病情易反复、易产生耐药性及副作用大等问题［4］。CG属中医“胃脘痛”“痞满”“反酸”等范畴。临床研究表明中医药治疗CG 可发挥抗Hp［5］、保护胃黏膜［6］、抗炎［7］、抑制肠上皮化生［8］等作用，因此，探索中医药防治CG的用药规律有重要意义。

全国名中医蓝青强教授系全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗脾胃病、肝胆病、肿瘤病等内科杂病。现运用数据挖掘方法探讨蓝青强教授治疗CG 的用药规律及论治经验，研究CG 中医治疗的核心用药，总结经方及挖掘新方，为治疗CG提供更多组方配伍依据。

1.1 研究对象选择广西中医药大学附属瑞康医院及广西中医药大学第一附属医院2019年1月至2019 年6 月于蓝青强教授门诊治疗的CG 病例为研究对象。共纳入169 例，其中男79 例，女90例；
年龄25～72岁，平均（40±2.1）岁。

1.2 纳入标准1）符合国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材《内科学》关于CG 的诊断标准；
2）患者采用中药治疗时间超过2 周，就诊次数超过2次。

1.3 排除标准1）诊断未明确的病例；
2）不以CG为第一诊断或不以CG为主要就诊目的的病例；
3）经治疗后主要症状无缓解的病例；
4）对纳入标准和排除标准经充分讨论后仍存在争议的病例。

1.4 数据规范化及预处理提取处方药物，建立数据库，依据普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中药学》进行规范化命名：1）不同炮制方式而名称不同，药效相似者使用药物原名；
2）不同产地而名称不同使用药物原名；
3）不同用药部位而名称不同，功效相似者使用药物原名；
如怀山药-山药，元胡-延胡索，广藿香-藿香，橘皮-陈皮等。运用TCMISS V2.5 软件统计药物频次、分析核心药物、提取药对及核心组合等处理，从而分析获取高频药物信息、药物核心组方、挖掘新方。

1.5 数据分析运用Excel 2007 建立数据库，录入TCMISS V 2.5 软件（中国中医科学院中药研究所提供），运用Apriori 算法、复杂系统熵聚类法和无监督的熵层次聚类核心算法进行数据分析，采用关联规则、互信息法、熵方法分析等技术挖掘用药规律［9］。

2.1 药物频次共获得207首治疗CG的处方，中药279味，其中药物使用频次≥40次的药物共计21味（总频次1118次），使用频次最高前10位分别是黄芪、白术、太子参、茯苓、当归、陈皮、法半夏、柴胡、淫羊藿、苍术。见表1。

表1 治疗CG方剂中频次≥40次的药物 次

2.2 四气五味归经依据《中药学》教材对药物进行四气五味、归经统计，治疗CG常用药物21味，药性以温、凉、平为主，药味以甘、淡、苦为主，归经以脾、胃、肝经为主。见表2。

表2 四气五味归经频次统计

2.3 药物功效分类按《中药学》教材分类统计药物功效，其中，补益药占20%，利水渗湿药占17%，理气药占16%，活血化瘀药占9%，清热药占9%，其中化湿药、祛风湿药、止血药、解表药等占少部分。见表3。

表3 常用中药分类及使用频率

2.4 基于关联规则的CG 组方规律通过关联规则算法探寻临床用药规律、分析疾病预测等［10］。本研究将支持个数设置为“25”（即表示支持度≥12%，其为关联规则普遍性评价指标，表示常用药对的药物至少在纳入处方中出现频次达到25 次以上）、置信度为0.95（表示前位药物出现后位药物随之出现的概率，越接近1 则概率越大）。本研究获得常用药对39对；
当置信度≥0.95时，得到强关联规则24 条，显示白术、茯苓、黄芪、法半夏、丹参、太子参、淫羊藿、砂仁、紫苏梗是治疗CG 方剂配伍的核心关键药物，见表4—5。

表4 慢性胃炎常用药对（支持度≥12%） 次

2.5 药物核心组合复杂系统熵聚类算法是通过计算某变量与其他变量间的关联度系数来判断变量之间是否相关，适合具有高度离散性的中药方剂数据［11］。基于复杂系统熵聚类算法对药物间关联规则结果分析，设置约束条件关联度为8、惩罚度为4，聚类演化出16 个由4 味药组成的核心组合，见表6。

表6 CG核心药物组合

2.6 获取候选新方对22 个核心药物组合进一步聚类分析，得到治疗CG候选新方8个，见表7。

表7 治疗CG候选新处方

表5 CG核心药物关联规则（置信度≥0.95）

3.1 名老中医诊治经验数据挖掘的必要性名老中医的学术思想与临床经验是中医知识宝库的重要组成部分，目前名老中医思想及经验的传承依靠师承、中医院校学习、试验型传承、政策型传承等模式，存在思想经验传播的局限性以及难以准确把握其学术思想的精髓等弊端［12］。而数据挖掘技术在名老中医学术传承的研究中广泛应用，中医传承辅助系统集“数据采集-管理-查询-分析-可视化展示”于一体，符合名老中医经验传承的工作需求，通过现代技术方法研究老中医学术思想和临床经验，可以加速中医药事业的信息化、科学化，使中医传承更加迅速而准确。

3.2 高频药物功效通过本研究可知蓝青强教授治疗CG常用中药按功效分类约有16类，使用频次靠前的分别是补益药、利水渗湿药、理气药，这3 类药约占总体使用频率的53%，补益药中以益气健脾药为主；
利水渗湿药除能利湿之外，同时兼顾健脾之效；
理气药大多同时兼顾燥湿亦或疏肝；
活血化瘀药多既活血又补血。蓝青强教授主张治疗CG 以“调节脾胃功能”为根本。胃为阳土，主受纳、腐熟水谷，喜润恶燥，以和降为顺，与脾相表里，脾为太阴湿土，主升清、运化。《黄帝内经》有云：“脾藏者，常著胃土之精也”，运用益气健脾药物可助脾运化，为胃行其津液，濡养全身，使胃中阴液充足，助胃的腐熟与通降。蓝青强教授指出，对于调理脾胃而言，并非拘泥于健脾益气一法，而是健脾与理气、化湿相辅相成，脾胃为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，而气机升降失调，运化水液失职则内生湿气，湿气困脾则脾失健运。理气可以醒脾，化湿可以运脾。故临证用药以益气健脾药、利水渗湿药、理气药为主。《临证指南医案·胃脘痛》说：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也”，强调气血为治胃脘痛之关键，脾胃为气血生化之源，气血不足可瘀；
中焦气机不畅，气滞可瘀，本病多见于中老年人，病程长，久病可入络，故在健运脾胃的同时理气活血，适当佐以活血化瘀药。蓝青强教授治疗CG 注重调肝利胆，《医学正传》言胃脘痛“虽曰运气之胜复，未有不由清痰食积郁于中、七情九气触于内之所致焉。是以清阳不升，浊阴不降，而肝木之邪得以乘机侵侮而为病矣”，土有敦厚之性，非曲直之木不达，肝主疏泄，脾胃为气机升降枢纽，若肝胆疏泄功能失调，木旺乘土，肝气犯胃；
肝气郁滞化火，耗伤胃阴；
肝血不足，不能滋养胃体，胃失濡养，均可导致胃病的发生［13］。《景岳全书·痞满》谓：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，可见胃脘病症与肝胆疏泄功能密切相关，见肝之病，知肝之传脾，在治疗胃病时，除固护脾胃外，亦不能忽视疏肝利胆的作用。再者，CG 多表现为本虚标实之征，蓝青强教授认为标本兼治是治疗CG 的关键，胃气一伤或是壅滞，不通则痛，或是上逆，造成反酸、嗳气、呕吐等不适，祛滞和胃是治疗CG 早期，更是急性发作期治疗的关键。《医学真传·心腹痛》中道：“所痛之部，有气血、阴阳之不同，若概以行气、消导为治，漫云通则不痛。夫通则不通，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；
下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；
虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通”，要祛滞和胃，理气、活血、祛湿、温中、清热、补阴、补气皆可令其“通”。故蓝青强教授治疗CG 运用益气健脾药、利水渗湿药、理气药以健运脾胃为本，临证加减活血药、清热药等以祛滞和胃为标，更重视调气活血，疏肝利胆。

3.3 性味归经从归经看，蓝青强教授治疗CG用药归经以脾胃为主，脾胃有病，自宜治脾胃。脾为阴中至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达，肝主疏泄，其疏泄功能可助脾之运化，助脾升降浊，药入肝经，可达疏肝运脾之功。肾为先天，脾为后天，脾肾二脏为人身之本，二脏互滋互养，转运不息，方能生化无穷，且肾主津液，药入肾经，增强运湿之效，运湿而不燥。药性选择主要以温、凉、平为主，药味以甘、淡、苦、辛为主，《黄帝内经》指出：“五味入胃，甘先入脾”，甘味是补脾胃的主药味。《脾胃论》中云：“甘温以补其中而升其阳”，李东垣认为甘温可以助脾阳升发，脾阳不足则脾胃虚寒，清阳不升，浊阴不降，反而聚湿生痰，甚至中气下陷。脾阴不足当选甘淡之品，甘淡可补脾阴［14］。所以蓝青强教授见脾阳不足或脾气不升选甘温药以补脾阳、升脾气，脾阴虚弱选甘淡滋脾阴，若气阴两虚，则两者并用，兼顾其效。然甘味可分甘温与甘凉，胃喜燥，甘凉可以濡养润燥，从而滋胃阴，助胃降逆，胃气才不上逆。佐以凉性药可防温药太过内生燥热、助阳伤阴。性平药如太子参、茯苓等多药性温和，与诸药配伍提升益气健脾，利湿化痰之效。苦味能燥能坚能降，燥可利湿，坚可护阴，降可和胃降逆。辛味能散能行，行气药、活血药多辛味，起调理中焦气机、疏肝理气、化瘀和胃等功效。

3.4 常用药物频次使用频次排前10 位的药物分别是黄芪、白术、太子参、茯苓、当归、陈皮、法半夏、柴胡、仙灵脾、苍术。白术为益气健脾药代表，现代药理学表明，白术主要化学成分为挥发油、白术内酯、白术多糖、氨基酸等，这些成分发挥着抗炎、抗肿瘤、治疗消化系统疾病等作用［15］。现代研究［16］表明，Hp 感染性慢性胃黏膜炎症发展中，白细胞介素8(interleukin-8，IL-8)、核转录因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)持续高表达是造成胃黏膜恶性病变的重要因素，白术中的有效成分白术内酯Ⅰ能够降低IL-8 含量及NF-κB 表达，从而起到防止胃黏膜损害的作用。陈琴华［17］等研究发现，白术内酯Ⅰ、白术内酯Ⅲ能够通过抑制炎性巨噬细胞产生的炎性因子肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白 细 胞 介 素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)的表达和抑制一氧化氮的产生，从而发挥抗炎作用，可以起到控制胃黏膜组织慢性炎症的作用，从而降低癌变可能。利水渗湿药以苍术为代表，药理研究［18］表明，苍术能促进胃运动及排空，同时对胃肠运动功能具有双向调节作用，在胃肠自身运动功能低下时能促进胃肠有效运动，而在胃肠功能相对亢进时体现出抑制作用。从中医角度看，白术味苦甘，性温，甘缓补脾，长于补气健脾、燥湿利水，而苍术味辛苦，性温，长于燥湿健脾，苍术燥湿而不伤阴，湿去脾自健，脾健湿自化，与白术合用，一补一泻，相得益彰。理气药以陈皮为代表，现代药理学表明，陈皮中的有效成分陈皮黄酮可发挥抑制胃酸、抗Hp及对胃肠平滑肌具有双向调节作用［19］。刘新桥［20］等研究证实陈皮、白术、茯苓、半夏等药组成的方剂能有效抑制肠上皮化生、消除机体炎性反应，对于缓解CG 所造成的胃黏膜损害及预防癌前病变有积极作用。

3.5 关联规则及熵聚类分析支持度≥12%的常用药对共39条，置信度＞0.95的强关联药物模式共14 条。频次最高药对是茯苓-白术，白术甘以健脾，苦以燥湿，茯苓甘以健脾，淡以利湿，二药相使为用，一燥一渗，除湿运脾，健脾利湿［21］。常用药对多为补益药与利水渗湿药或补益药与补益药配伍，可见在CG 病程进展中多见脾胃虚弱，这与蓝青强教授治疗CG 以“健运脾胃”为本的理念一致。补益药、利水渗湿药、活血化瘀药具有最强关联度，与蓝青强教授以健运脾胃为本，祛滞和胃为标，重视调气活血，疏肝利胆的用药思路一致。

运用无监督熵层次聚类新处方分析得到治疗CG 的核心药物组合16 个，候选新处方8 个。1 号方太子参益气健脾，柴胡疏肝、白芍平肝抑阳，两者一散一收，可疏肝柔肝，半夏合紫苏梗增强理气消痞降逆之功，用以治疗脾虚肝旺、肝气乘脾之胃脘痛、痞满、反酸等症，此方所用药物皆为蓝教授治疗CG的高频用药，可作为治疗CG脾虚肝旺的基础方。3 号、7 号方中多见理气药，有疏肝理气和胃之效，用于治疗肝胃气滞型胃痛、痞满等病症，其中3 号方中郁金、柴胡、连翘味苦，兼清热之效，适用于肝胃郁热证，胃不和则卧不安，脾胃病患者多伴失眠症状，适当配伍安神药有助于改善睡眠。2 号方兼见理气药与活血化瘀药，可治疗气滞血瘀型胃脘不适症状，方中瓦楞子、延胡索具有制酸止痛之效，可抑制胃酸，减轻胃痛。4 号方中肉桂、桂枝尖、乌药温中行气又健脾温肾，石菖蒲、砂仁化湿和胃，对于脾胃虚寒型、寒邪中阻型胃脘痛有温中健脾和胃之效；
5 号方中黄芪补脾气，淫羊藿温肾阳，合升麻、柴胡补气升阳，可用于脾胃病久，生气不足，气虚下陷出现的胃下垂等症状，CG患病率一般随年龄增加而上升，老年人机体功能退化，多见脾肾两虚之腰膝酸软、五更泄泻、纳寐欠佳等征象，脾肾并补可治疗脾肾两虚所致兼症。6 号方中太子参、麦冬、五味子具有生脉散之意，生脉散为治疗气阴两虚基础方，重在益气敛阴生津，合牡蛎、瓦楞子宁心安神，又能制酸止痛，可治疗胃阴不足、气阴两虚之胃痛、痞满等，兼治胃津耗伤、虚烦不眠等症状。8 号方中麦芽、鸡内金、神曲消食开胃，藿香、木香和中，故本方适用于饮食积滞型或兼见食积、消化不良等症患者。

综上所述，蓝青强教授治疗CG 强调标本兼治，健运脾胃为本，和胃祛滞为标，重视调气活血、疏肝利胆。临证重视辨证分型，在深谙各脏腑生理、病理特点及疾病发生发展过程的基础上，充分运用药物的性味、功效，起调节脏腑功能、恢复脾胃运化的作用，使机体阴阳协调、升降平衡、润燥相济。本研究基于“中医传承辅助系统”客观反映了蓝青强教授治疗CG 的用药规律，有利于蓝青强教授学术经验的传承与发扬。

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