PBL-CBL-TBL联合教学法在儿科住院医师规范化培训中应用

时花 关艳春 王其芳 徐家丽

目前我国儿科专科医师缺口较大，儿科学专业毕业的学生又少之又少，本科阶段已完成基础理论学习，住院医师规范化培训阶段主要任务是完成临床执业技能和临床思维培训。蔡晓红等[1]认为住培阶段教学模式不能延续院校教育单纯知识点的课堂授课。临床医学生必须经过规范化培训才能胜任儿科临床工作，随着国家规范化医师培训制度的不断健全，儿科住院医师规范化培训也愈加规范，传统的教学方法，以教师为主体，学生被动参与，学生的学习积极性不高，参与意识差，动手能力得不到提高，已经不适应现在日益发展的临床需要，新的教学方法应运而生。微课堂、翻转课堂、慕课、情景体验式教学、标准化病人等教学法，除此之外还有以下3 种常见的教学法也在临床医学领域广泛应用，第一种教学法为以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法，首先提出一种临床问题，学员是提出问题的主体，学员根据自己在临床工作中遇到的相关临床问题，通过自己的归纳整理，变成可以进行临床讨论的问题，学员会主动寻找问题，解决问题。这会大大的提高学员解决临床实际问题的能力。第二种教学法为以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）教学法，主要在临床工作中发现典型临床案例，并以此为基础展开讨论，这可开阔学员的视野及临床思维方式。第三种教学法则为基于团队为基础的学习（team-base learning，TBL）教学法。它是在PBL 基础上改革的一种新型教学法。由于各种教学方法均有各自的优缺点，故笔者尝试着把PBL、CBL、TBL 3 种教学法有机的整合起来，以期达到不一样的临床教学效果。

1.1 一般资料

本研究选取2019 年12 月—2020 年12 月期间在本院儿科住院医师规范化培训的70 名学员，分别来自17级、18 级、19 级，包括专科住培、全科住培、本科室住培及研究生住培人员。其中男24 名，女46 名，年龄范围21～28 岁，平均年龄（23.86±3.34）岁，入科时随机选择35 名进入实验组，其中男14 名，女21 名，年龄范围22～27 岁，平均年龄（23.96±2.26）岁，35 名进入对照组，其中男10 名，女25 名，年龄范围21～28 岁，平均年龄（23.67±2.45）岁。实验组和对照组学员在年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

每一批学员均有单独的带教师资，带教师资要求具有儿科住院医师规范化培训师资证书，且是3 年内取得的，高年资主治医师以上人员担任。实验前带教师资均需经过统一培训PBL-CBL-TBL 联合教学法的课程设计和应用。

学员入科后对照组则采用传统的老师讲授为主的填鸭式教学法，由临床带教老师讲授相关的儿科临床的基础理论知识和实践经验，跟随组内医师进行临床查房，根据老师要求处理各项临床事务。学员学习是通过临床工作来进行学习。

实验组采用PBL-CBL-TBL 联合教学法，教师根据临床需要提出相应的临床问题，学员查阅资料，复习文献，同时以实际临床案例分析讨论具体病例的具体问题，以团队为中心对具体病例进行分析讨论、归纳、总结，得出一个临床结论，并应用于相应患者身上。

1.3 观察指标

两组学员轮转结束后均进行出科考试及满意度调查。出科考试包括理论考试和技能操作，理论考试均为选择题，满分100 分。技能操作包括心肺复苏、病史采集、病例书写、病例分析、体格检查、人文沟通6 大部分，每部分均为100 分，总分除以6 为最终技能操作成绩。通过对实验组和对照组学员出科考试成绩，包括理论考试成绩和技能操作成绩。学员对教学方法的满意度调查进行分析，分为非常满意、一般满意和不满意，统计比例人数。从激发自主学习兴趣、提出临床问题能力、分析临床问题能力、解决临床问题能力、学员与患者沟通能力、学员主动参与能力、学员团队协作能力、拓展学员理论知识、教学气氛活跃度、临床实践技能掌握等10个方面对两组学员对临床思维培养调查。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析,计量资料采用（）表示，实施t检验，计数以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 两组住培学员出科考试成绩

每组学员在相应亚专科轮转结束时均实施出科考试，出科考试由2 个部分组成，分别为理论考试和技能操作考试，两组学员出科考试成绩见表1，实验组学员理论考试成绩和技能操作成绩高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组学员出科考试成绩情况（分，）

表1 两组学员出科考试成绩情况（分，）

2.2 两组学员对PBL-CBL-TBL 联合教学法满意度调查

两组学员满意度调查结果见表2，实验组非常满意比例高于对照组，且差异有统计学意义（P ＜0.05）。对两组学员进行临床思维培养的调查结果见表3，实验组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组学员对教学方法满意度评价 [名（%）]

表3 两组学员对临床思维培养调查结果[名（%）]

儿科的疾病复杂多变，危急重症较多，且病程进展较迅速、临床死亡率高，包含各个系统疾病甚至外科疾病，加之患儿表达能力欠缺，家长的文化水平差异，监护人有的不是父母本人，观察患儿疾病变化能力参差不齐，不能及时发现患儿疾病的蛛丝马迹。所以对儿科医师的临床综合素质要求更高。除了需要儿科医师具有基础知识扎实、丰富的临床实践经验外，还要儿科医师与患儿家长的沟通技巧、人文职业素养以及表达能力等，向家长交代病情或特殊检查治疗前谈话。这些都需要在住院医师规范化培训阶段取得的能力。儿科医师在住院医师规范化培训阶段应该完成临床基本实践规范，其中包括基本的医疗卫生法律法规、医疗质量安全标准、医疗行为规范准则、医疗文书质量规范等。医学人文素养，包括医学常识与健康理念、医师职业道德、医学人文关怀、医学伦理道德、心理健康知识等。要有扎实的专业的理论知识，其中有临床医学通用的专业知识和技能操作，急危重症患儿的识别与急救，医院内感染的预防与处置。

随着新的教学法的不断探索与改进，传统教学方法存在教学法单一、枯燥，学习时间比较短，学生常难得其要领的不足，从而导致教学效果不佳[2]。本研究观察组采用PBL-CBL-TBL 三者联合新的教学法，即由学员提出一个临床问题，并有相应的临床案例为基础，学员至今展开完整而激烈的讨论，最后学员以团队的形式进行有效的归纳与总结，从而对临床问题从基础理论，到临床表现及并发症的有无，基本的处理原则，临床实践中的循证医学应用，临床实践中的临床思维能力培养，特殊环境下的医患沟通方法，其中包括人文关怀和共情能力的培养。儿科住院医师角色思考与职业发展前景的规划。本研究实验组学员出科考试成绩均高于对照组学员，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。凡玉杰等[3]研究表明PBL 教学法中学员的行为投入是影响PBL 课程基本能力收获的最重要因素，其次是情感投入也影响其整体教学效果。因此就出现涌现出新的教学法CBL 教学法，CBL 是由PBL 发展而来的。它是以临床病例为先导、以临床问题为基础、学生是学习的主体、带教老师来引导的讨论式教学法。在提高学生科学素养方面，CBL 和PBL 比更有效[4]。PBL 和CBL 都是从实际问题出发，以学生为主体，重视学生学习的主动性，以典型病例为中心，引导学员分析讨论，从而加强对基础知识的理解，达到理论结合实践的目的[5]。CBL 激发学生的兴趣，因此它可以很容易地被纳入到一个有效的循证教育系统中，进而成为基于证据的临床实践[6]。CBL 要求学生承担自己学习的责任，并提供应对复杂和实际情况的工具[7]。所确定的挑战包括设计案例所需的时间和为有效提供CBL 的进者提供适当培训[8]。本科室采用的CBL 教学以实际案例为基础，使抽象的理论知识具体化，学生占主导地位，老师起引导作用;对学生自主学习的要求更高，也提高了实习医生学习的兴趣和积极性[9]。PBL 联合CBL 教学法，教师的引导起到决定性的作用，将各个教学环节相互承接对教师的专业素质有很高的要求，并且对教学方法应用熟练[10]。

TBL 教学法的优势在于对学生独立思考、学习效率、团结协作的能力的[11]。TBL 教学法是团队合作学习，是一种创新的教学策略与模式，团队合作学习以学生为中心，将学习的主导权还给学生，教师的角色转化为学习的促进者与引导者，这不但能培养学生的团队精神与自主学习的能力。CBL 联合TBL 教学是一种适合于医学心理学教学的教学方法，在临床教学实践中取得了较好的效果[12]。TBL联合PBL 教学法能调动学生学习积极性，提高解决问题能力，从而获得良好的学习效果，为以后临床工作打下坚实的基础[13]。徐麟皓等[14]研究显示，TBL 教学实施后学生交流恐惧总分小于传统教学实施后学生，变化主要体现在小组讨论和二人交谈场合方面，说明了TBL 对改善医学生交流恐惧状况是有效果的。吴骎等[15]从研究结果来看，无论是主观评价还是客观评价，TBL 结合CBL 教学法都取得了更好的效果，表明这种模式较单纯CBL 教学更有优势。

把PBL-CBL-TBL 3 种教学法有序的融合起来，以相互弥补其优缺点，达到一个取长补短的作用。首先提出来一个临床问题，培养学员观察问题及思考问题的能力。让学员在一定的案例分析基础上，培养学员总结典型案例的能力，在团队合作的基础上，对该问题进行深入的探讨，结合案例的具体情况，从而得出对该问题的独到见解，培养学员团队协作能力，发挥团队优势。每一种教学法都有它的优缺点，不一定适合每一个学生，他的优劣可在教学实践中显现出来[16]。PBL-CBL-TBL 联合教学法可在其他学科规范化培训中逐步推广，以进一步判断其优劣。

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