李顺民基于“脾肾相关”辨治肾性蛋白尿经验

罗秀贤，卢建东，熊国良，罗粤铭（指导：李顺民）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；
2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

蛋白尿是指每日蛋白尿定量超过150 mg，或尿蛋白定性试验阳性[1-2]。肾性蛋白尿是指因肾脏的一系列病变而导致的蛋白尿，肾性蛋白尿的出现与终末期肾脏病及心血管疾病的发生风险呈正相关[3]。蛋白尿的持续时间亦是进展为终末期肾病的危险因素[4]。故积极控制蛋白尿对患者具有较高的临床获益。对于肾性蛋白尿的治疗，西医通常采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、激素及免疫抑制剂，但此类药物存在一定的不良反应，且蛋白尿易反复发作。中医在治疗肾性蛋白尿时注重从整体调节入手，辨证论治，具有较好的疗效。李顺民教授为广东省名中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承国医大师邓铁涛教授（以下尊称邓老），在继承邓老的“五脏相关”学说基础上发展了治疗慢性肾脏病的“脾肾相关”理论，对肾性蛋白尿的诊治有一定的特色。现将李顺民教授基于“脾肾相关”治疗肾性蛋白尿的临床经验总结如下。

“脾肾相关理论”是李顺民教授在继承邓老提出的“五脏相关”学说的基础上，进一步延伸发展而成。1988年，邓铁涛教授发表了“略论五脏相关取代五行学说”一文，明确提出了“五脏相关”学说的概念[5]。所谓“五脏相关”，就是指人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、五官七窍等分别组成五个以五脏为中心的小系统。生理状态下，本脏腑系统内部及脏腑系统与脏腑系统之间存在着横向、纵向和交叉的多维联系，脏腑系统之间相互促进与制约，协调机体的正常活动。而在病理情况下，五脏系统又相互影响。邓老认为，五脏是一个整体，治一脏可以调四脏，调四脏可以治一脏。基于“脾肾相关理论”，肾脏病的治疗可以从脾论治，肾病可通过治脾来完成；
脾旺土肥，胃气强健，气血生化有源，则肾之精气得以充养，肾之气化功能才能正常发挥。

1.1 脾肾亏虚为本中医认为，蛋白尿为人体精微物质，属中医“精”的范畴。人体之精由禀受于父母生命物质的先天之精以及通过脾胃运化从食物摄取的水谷精微而形成的后天之精所组成。《素问·上古天真论》曰：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”。可见，先天之精、后天之精皆藏于肾。李顺民教授认为，蛋白尿的病因虽纷杂，但不外乎内外二因，正如《灵枢·百病始生》中所论：“风雨寒热不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”李顺民教授认为，肾性蛋白尿的根本病机为脾肾亏虚。肾脏疾病的发生发展过程漫长而持久，久病、年老体虚，可致脾肾亏虚。脾虚则清气不升，肾虚则开阖失度，水谷精微运化输布失常，精微下泄而见蛋白尿。同时脾肾亏虚，致使脾肾脏腑精气不足，则易感外邪，致肺、脾、肾功能失职，精微随尿液而下而可见蛋白尿。

1.2 实邪扰肾为标外感风寒或风热之邪，肺先受之，邪壅肺气，肺失宣肃，水谷精液输布失常。《素问·热论》曰：“少阴脉贯肾，络于肺”。肺为肾之母，母病及子，内舍于肾，风性清扬开泄，肾失开阖，精微下泄。或因下阴不洁，湿热浊秽之邪从下入侵，湿热蕴结下焦扰肾，清浊相混。叶天士于《临证医案指南》指出：“初为气结在经，久则血伤入络”。若蛋白尿日久不愈，正气亏虚，无力推动血液运行则致瘀；
或外邪扰络，络道不利，气血运行失常则致瘀。瘀血阻滞于肾络，肾络失养，精微物质下泄则成蛋白尿。

2.1 以健脾益肾为治疗总则李顺民教授认为蛋白尿的病机关键为脾肾亏虚，正如《医述·淋浊》所述，“脾气上行则运，运则为清；
下行则滞，滞则成浊。故知白浊之病，由脾肾不交，土邪乘肾之虚而下溜也”。可见，蛋白尿由脾不健运，脾气不升，土病不能制肾水，最终脾肾两虚，精微下泄所致。因而，蛋白尿的治疗需以健脾益肾为总则。

2.1.1 健脾《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”。中气乃中焦脾胃之气，脾胃虚损，气机升降失常，可导致二便失常。脾脏的健运在肾性蛋白尿发病过程中起着重要作用，故李顺民教授强调以后天补先天。现代肾性蛋白尿患者大多因体检发现尿检异常前来就诊，自身并无明显症状，偶伴乏力，尿色浑浊或带泡沫，舌脉大致如常。对于此类患者的治疗，李顺民教授常以益气固涩为法，方选补中益气汤加减，常重用黄芪，用量多达30 g或以上。《本草正义》记载黄芪：“补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。其皮直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂”。现代药理研究[6-7]表明，黄芪的主要活性成分如黄芪多糖、黄芪皂苷等可抑制氧化应激反应，保护足细胞，从而降低蛋白尿水平，改善肾脏损伤。若蛋白尿患者临床表现见舌淡红，苔白腻，辨证属脾虚湿困证者，则治疗以健脾渗湿为法，方用参苓白术散加减；
若临床表现以恶心呕吐、脘腹痞满症状为主，辨证属脾虚湿阻中焦者，可酌加厚朴、砂仁、佩兰、香薷、藿香等化湿之品。

2.1.2 补肾部分肾性蛋白尿患者服用激素或免疫抑制剂后常表现为气阴两虚证，多属脾气虚、肾阴虚。治疗此类患者，李顺民教授以益气健脾、养阴固肾为法，常用方拟参芪地黄汤加减（主要由人参、黄芪、茯苓、熟地黄、山药、牡丹皮、山茱萸、生姜、大枣等组成）。参芪地黄汤为气阴双补之主方。动物实验研究[8]表明，参芪地黄汤能降低阿霉素肾病大鼠尿蛋白，改善肾脏病理，保护肾功能，其机制与其调整足细胞Nephrin蛋白的表达有关。若临床表现为肾阴虚内热者，常拟知柏地黄丸加减；
肾阳亏虚者，可酌加附子、肉桂、巴戟天、葫芦巴、杜仲等温阳之品；
肾阴亏虚者，可酌加黄精、女贞子、墨旱莲、枸杞子等滋阴之品；
蛋白尿日久者，可酌加五味子、金樱子、莲须、芡实等补益固涩之品。

2.2 利湿祛风及活血化瘀以兼顾病理实邪

2.2.1 利湿岭南地区气候湿热，当地居民易感湿热之邪。李顺民教授认为，岭南地区肾性蛋白尿患者多湿重于热。基于清代陈修园在《时方妙用》所论，“湿胜于热则白，热胜于湿则赤，治之之法，不外导其湿热。湿热去，则浊者清矣”，李顺民教授认为肾性蛋白尿患者证属湿热下注者，当清利湿热，常自拟清热祛湿汤（主要由茵陈、丹参、苍术、白术、猪苓、土茯苓、泽泻、薏苡仁、白茅根、桂枝等组成）加减治疗。若热邪较甚，酌加黄柏、蒲公英、白花蛇舌草、龙脷叶、马齿苋、茵陈等清热解毒之品；
若尿频尿急明显者，酌加淡竹叶、车前子、滑石、通草、凤尾草等清热通淋之品；
若出现水肿、泄泻等症状，可酌加防已、茯苓、赤小豆、冬瓜皮等利水渗湿之品；
若热伤血络，出现尿血症状，则酌加小蓟、白茅根、仙鹤草、蒲黄炭等止血之品。

2.2.2 祛风肾性蛋白尿患者常因感冒或上呼吸道感染而复发或加重。风性轻扬开泄，李顺民教授认为，风邪外侵、内舍于肾是肾性蛋白尿的诱发及加重因素。临床上若见风热外犯者，当疏散风热，常用银翘散、桑菊饮加减；
若属风寒外袭者，治以祛风散寒，常拟桂枝汤、荆防达表汤加减；
若见风湿阻络者，可选用独活、羌活、威灵仙、豨莶草、秦艽、雷公藤、昆明山海棠等祛风除湿之品。

2.3 调畅气血贯穿始终北宋寇宗奭所撰的《本草衍义》记载：“夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤其气血者”。李顺民教授认为，气血乃人之根本，疾病的发生与气血失调有关，故在肾性蛋白尿治疗过程中注重调畅气血。《素问·举痛论》曰：“百病生于气”。气机失调为影响本病的重要因素。部分肾性蛋白尿患者由于过分关注自身症状及生化指标，常出现善太息、情志抑郁或焦虑、腹部或胸胁部胀痛等症状，辨证属气机郁滞。对于此类患者的治疗，李顺民教授常用郁金、素馨花、乌药、木香、香附、佛手、合欢皮、枳壳等行气解郁之品。清代程文囿所编撰的《医述·淋浊》记载：“凡赤白浊，治须升提，若用利药，决不见效”。肾性蛋白尿多由气机下陷、清气不升所致，李顺民教授在治疗肾性蛋白尿时常加入升麻、柴胡、葛根、黄芪等升阳举陷之品。

肾性蛋白尿日久，患者多见瘀血征象，常因气滞或气虚致瘀。瘀血阻络又可致肾性蛋白尿迁延不愈。研究[9]表明，长期蛋白尿使肾小球处于高滤过、高灌注状态，肾小球毛细血管扩张，足突与肾小球基底膜分离，造成肾小球基底膜部分暴露，引起大量蛋白尿，加速形成肾小球纤维化。针对肾性蛋白尿日久多见瘀血的患者，李顺民教授在临床上常配伍三七、丹参、益母草等活血化瘀之品。若气滞血瘀明显者，酌加川芎、延胡索、姜黄等行气活血之品；
若瘀血较甚者，常酌加三棱、莪术、桃仁、水蛭、鬼箭羽等破血之品。

患者季某，女，29岁。患者因“发现尿蛋白4个月余”于2020年4月15日初诊。患者2019年12月于外院体检时发现蛋白尿（+++），隐血（-），遂于2019年12月24日在当地医院住院诊治。住院期间查24h尿蛋白定量为3 213.35 mg/24 h；
肝功能检查结果：总蛋白46.5 g/L，白蛋白30 g/L；
肾功能检查结果：肌酐58 μmol/L；
血脂：甘油三酯1.9 mmol/L，总胆固醇8.15 mmol/L；
血常规及泌尿系彩超未见异常。排除相关禁忌症后行肾穿刺活检，病理检查结果提示Ⅱ期膜性肾病。予口服甲泼尼龙片（24 mg，qd）、环孢素软胶囊（50 mg，bid）以抑制免疫及护胃、补钙等对症处理。患者病情稳定后于2020年1月7日出院。出院后患者定期于当地医院复诊复查，按规律口服上述药物，蛋白尿波动于+～++之间。既往史无特殊。

由于患者病情未见明显缓解，为求中西医结合治疗，遂至李顺民教授门诊就诊。就诊时症见：患者乏力，腰酸，口干，汗多，全身无水肿，纳可，睡眠一般，泡沫尿，大便调，舌尖红，花剥苔，脉细。查尿蛋白（++），尿隐血（-），24 h尿蛋白定量为2 257.49 mg/24 h。西医诊断：膜性肾病Ⅱ期，中医诊断：尿浊（气阴两虚证）。中药治疗以益气养阴固涩为法，方拟参芪地黄汤加减。方药组成如下：黄芪30 g，丹参15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，山茱萸肉10 g，山药30 g，沙苑子20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，麦冬20 g，五味子10 g，金樱子15 g，莲须10 g，麻黄根20 g。共14剂，每日1剂，水煎取汁约250 mL，分两次于早晚常温服用。西药继续予口服甲泼尼龙片（24 mg，qd）、环孢素软胶囊（50 mg，bid），同时予以护胃、补钙等对症处理。

2020年4月29 日二诊。患者诉无明显口干，汗多得到缓解，泡沫尿减少，乏力、腰酸较前减轻，大便时干时稀，舌淡红，苔薄白，脉细。查尿蛋白（+），尿隐血（-），24 h尿蛋白定量为1 639 mg/24 h。考虑此时患者肾阴亏虚症状缓解，脾虚症状稍显，续以益气养阴固涩为法，中药于首诊方基础上去丹参、生地黄、麦冬、墨旱莲、麻黄根，加麸炒白术20 g、茯苓20 g健脾祛湿。共30剂，每日1剂，煎服法同前。西药服用同前。

2020年5月27 日三诊。患者诉诸症缓解，舌淡红，苔薄白，脉细。查尿蛋白（±），尿隐血（-），24 h尿蛋白定量为598.2 mg/24 h。效不更方，续以前方治疗，处方14剂，每日1剂，煎服法同前。甲泼尼龙片减量至16 mg，qd；
环孢素软胶囊减量至25 mg，bid。

2020年6月14 日四诊。患者因食用辛辣之品出现尿频尿急尿痛，尿色深，泡沫尿，双下肢稍浮肿，口苦，舌淡红，苔黄腻，脉滑。查尿常规：浊度为浑浊，尿蛋白（+），白细胞65个/μL，隐血（±），红细胞39个/μL，鳞状上皮细胞63个/μL，24 h尿蛋白定量为1 228 mg/24 h。西医诊断：泌尿系感染、膜性肾病Ⅱ期；
中医诊断：热淋（湿热下注证）。治疗以清利湿热为法，自拟清热祛湿汤加减：黄芪30 g，茯苓20 g，土茯苓20 g，白术20 g，白茅根30 g，薏苡仁30 g，赤小豆20 g，佩兰10 g，布渣叶15 g，凤尾草15 g，蒲公英15 g。共14剂，每日1剂，煎服法同前。西药服用方法同三诊，并嘱患者清淡饮食，多饮水，多排尿，注意外阴卫生。

2020年6月27 日五诊，患者诉尿频尿急尿痛症状较前改善，双下肢浮肿消失，偶有口干，咽痛，舌尖红，苔黄浊，脉弦滑。查尿常规：浊度为微浑，尿蛋白（+），白细胞29个/μL，尿隐血（-），24 h尿蛋白定量为589.5 mg/24 h。考虑患者湿热之邪未尽，而阴虚之证已显，治法以清热利湿养阴为主，续以前方加减，加生地黄、玄参清热养阴，连翘清热解毒，减薏苡仁、赤小豆、佩兰、布渣叶以防过度渗利耗伤阴液。共14剂，每日1剂，煎服法同前。甲泼尼龙减量至12 mg，qd；
环孢素软胶囊剂量保持25 mg，qd。

2020年7月10 日六诊。患者泌尿系感染症状消失，现稍感乏力，腰酸，纳眠可，少许泡沫尿，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查尿蛋白（-），尿隐血（-），24 h尿蛋白定量为187 mg/24 h。辨证为气阴两虚，予参黄芪地黄汤加减以益气养阴固涩，方药组成如下：黄芪30 g，熟地黄15 g，山茱萸肉10 g，山药30 g，金樱子15 g，莲须10 g，麸炒白术20 g，茯苓10 g。续服14剂，每日1剂，煎服法同前。后患者定期随诊复查，甲泼尼龙片及环孢素软胶囊逐渐减量至停药，至2021年3月患者复查蛋白尿持续阴性。

按：本病患者为青年女性，工作压力大，平素饮食和作息不规律，损伤脾肾二脏，脾虚不摄，肾虚不固则见尿浊；
脾虚气血生化乏源，出现乏力；
气虚卫外不固，腠理疏松，则见汗多；
腰为肾之府，肾虚则见腰酸；
服用激素及免疫抑制剂等温燥之品，耗伤阴液致肾阴亏虚则见口干。结合患者舌脉象，辨为气阴两虚证，故投以参芪地黄汤以益气养阴，加麻黄根、莲须、五味子等收涩药，标本同治。二诊时患者肾阴亏虚症状缓解，出现大便时干时稀，故去丹参、生地黄、麦冬、墨旱莲、麻黄根等清热滋阴之品，加麸炒白术、茯苓健脾祛湿。三诊时患者诸症缓解，效不更方。后患者因嗜食辛辣之品，酿生湿热，湿热下注扰肾，清浊相混，蛋白尿增多，急则治其标，故四诊时治疗采用清利湿热之法，方以李顺民教授的经验方清热祛湿汤加减，考虑患者正虚为本，在清利的同时兼顾益气健脾。五诊时患者湿热之象渐去，而见口干、咽痛等阴液耗伤之症，故守前方加生地黄、玄参清热养阴，连翘清热解毒，减薏苡仁、赤小豆、佩兰、布渣叶等利湿之品。六诊时患者标证已无，而本虚之证尚存，续以益气养阴固涩为法，以复正气。对于服用激素及免疫抑制剂的蛋白尿患者，李顺民教授对西药常采取逐渐减量的策略，若患者蛋白尿转阴而临床症状尚存者，李顺民教授不主张立即停服中药，继续予中医辨证诊治直至临床症状缓解，并嘱患者建立健康规律的生活饮食方式，以恢复患者正气，防其复发。

李顺民教授承袭邓老“五脏相关”理论并结合多年临床经验，提出从“脾肾相关”治疗肾性蛋白尿的思路。基于肾性蛋白尿脾肾亏虚的病机特点，李顺民教授提出以健脾补肾为治疗原则，根据临床实际情况，对于兼证予以活血、祛风、利湿之品，调理脾肾脏腑气血，协调五脏相和，达到“正气存内，邪不可干”，进而更好地保护肾脏。

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