多学科药师团队对普外科复杂消化道手术患者分级药学监护的效果评价*

方圆，陈楠，葛春丽，石迎迎，刘秀梅，李文杰，司倩，王颖

(郑州人民医院药学部，郑州 450001)

目前各大医院均在积极开展以药学问诊、药学查房、医嘱审核、用药教育为主要内容的药学监护，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性[1]。但目前住院患者的药学监护多由单一专业临床药师实施[2-3]，当患者用药范围较大时，如普外科行复杂消化道手术的患者，用药涉及抗感染、抗凝、营养、镇痛多方面，单一专业的临床药师难以兼顾所有领域的药物治疗，因此，由不同专业的药师对这类患者共同实施药学监护很有必要。此外，2021年以前药学监护缺乏统一标准，药师实施监护无标准可循。我国于2019年发布的《医疗机构药学服务规范》[4]提到按照患者的生理病理特点、疾病特点与用药特点进行药学监护分级，但该分级标准未体现专科患者的病情与用药特点。笔者在本研究以普外科复杂消化道手术患者为研究对象，针对其病情与用药特点，2020年10月建立了普外科复杂消化道手术分级药学监护标准(以下简称监护标准)，规定监护项目、监护级别和频次，并由抗感染、营养、抗凝、疼痛专业药师组成多学科药师团队，按照监护标准实施监护，探索多学科药师团队分级监护模式对患者治疗结局改善、合理用药促进的效果。

1.1纳入对象

1.1.1纳入与排除标准 纳入标准：按照《医疗机构手术分级管理办法及手术分级目录》行四级消化道手术的普外科患者；
年龄≥18岁；
入组前无因疼痛、营养不良、感染或血栓进行相应治疗。排除标准：有严重认知功能障碍者；
肿瘤根治术前已行新辅助化疗者；
妊娠期、哺乳期女性。

1.1.2研究分组 将2020年1—9月入院患者作为对照组，由单一专业临床药师实施药学监护，规定监护项目包括药学问诊、药学查房、医嘱审核与用药教育，但不规定监护级别和监护项目的频次。2020年10月—2021年5月入院患者作为观察组。由多学科药师团队按照分级监护标准实施药学监护。

1.2多学科药师分级监护标准和流程

1.2.1药学监护分级标准 普外科复杂消化道手术患者的分级药学监护标准见表1，疾病状态符合1条以上即可。

1.2.2分级药学监护项目及频次 药学监护项目包括药学问诊、药学查房、医嘱审核、医嘱干预、用药教育，各监护级别下的药学监护项目及频次见表2。

1.2.3多学科药师团队监护流程 根据患者在不同阶段抗感染[5-6]、营养[7-8]、疼痛[9-10]、抗凝[11-12]治疗的监护重点[13]，多学科药师团队按照表2标准和图1流程执行监护。

1.3统计学方法 对两组患者的抗感染、营养、抗凝、镇痛等药物疗效指标及合理用药指标进行统计分析。采用SPSS 22.0版软件统计分析，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1患者基线特征比较 纳入研究患者共175例，其中对照组93例，观察组82例。两组患者年龄、性别、手术类型、并发症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表3。

2.2药物治疗效果对比 对两组患者入院时的营养风险、血栓风险及手术结束时的疼痛情况进行评估，NRS评分、Caprini评分、入院及手术当日的疼痛评分均差异无统计学意义(P>0.05)。对比两组患者的抗感染、营养、镇痛治疗及抗凝药物的预防情况，预防使用抗菌药物疗程、抗感染治疗有效率、出院时前白蛋白值、一级监护末疼痛评分及疼痛控制率均差异有统计学意义(P<0.05)，经多学科药师团队联合监护，促进了患者抗感染、营养、镇痛的治疗效果，预防了血栓事件发生。见表4。

2.3合理用药指标对比 两组患者合理用药指标比较结果见表5。观察组患者平均药品费用低于对照组，治疗使用抗菌药物的病原学送检率高于对照组，且均差异有统计学意义(P<0.05)。此外，观察组的抗菌药物使用强度低于对照组。

多学科药师团队的抗感染药师通过药学查房评估患者术后感染情况，二级监护期间重点关注抗菌药物疗程，对于应停用的抗菌药物，及时与医师沟通予以停用，明显缩短了抗菌药物的用药疗程，降低了使用强度。但监护患者的预防用药疗程仍超出24 h内的要求[5]，分析原因在于医师主观担心缩短疗程会引起术后感染，一定程度上影响采纳药师建议。因此，加强培训、提高认识是今后抗感染药师工作的重点之一。营养药师在一级监护的患者肠外营养治疗期间，根据体质量与生理状况，个体化设计全肠外营养方案，与对照组患者多采用单瓶输注氨基酸、脂肪乳等营养制剂相比，营养要素配比与供给更符合患者的生理需求，改善营养治疗效果。疼痛专业药师、抗凝专业药师相较于对照组非疼痛、抗凝专业药师，进行疼痛评估、血栓风险评估、用药教育更为专业，改善患者的疼痛控制满意率，预防了血栓事件的发生。

此外，实施药学分级监护较前相比，明确了药师在患者治疗的不同阶段应关注的治疗重点。术后一级监护期间重点关注用药品种的选择和治疗方案的制订，减少了辅助用药与经济性差的药品使用。二级监护期间更关注用药疗程，对于符合停药指征的药物及时与医师沟通停药，降低了患者的药品费用。

表1 复杂消化道手术患者药学监护分级标准

表2 复杂消化道手术患者分级药学监护频次

本研究存在局限性，目前多学科药师团队初步建立了分级监护标准并实施监护，但缺乏质量监控标准，下一步会针对监护频次、执行监护项目的时限、监护内容等制定质量控制指标，保证药学监护的同质化。本研究人群为复杂消化道手术患者，今后会在不同专科患者中推广，推动监护模式成熟运行。

综上所述，通过建立分级药学监护标准，多学科药师团队对复杂消化道手术患者联合进行药学监护，改善患者治疗效果，降低治疗费用，提高用药合理性，在临床治疗中起到了积极作用，为临床药师进行药学监护提供参考模式。

图1 多学科药师团队监护流程

表3 两组患者一般情况比较

表4 两组患者药物治疗效果比较

表5 两组患者合理用药情况比较

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