穴位贴敷治疗肠易激综合征用药及选穴规律分析

罗 钦，汤善宏，马 鑫，卢 晋，焦阿妮，庞日朝

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是消化系统最常见的一种异质性疾病，最新版的罗马IV标准，将其定义为在排除其它胃肠道疾病的情况下所发生的肠道习惯改变，主要表现为慢性、反复发作的腹胀、腹痛或腹部不适[1]。西医治疗尚缺乏满意方案，主要以调整饮食、应用止泻剂、解痉剂、抗生素、益生菌等对症治疗，易反复发作，渐发展至慢性腹泻、腹痛及便秘等，严重影响患者生活质量。穴位贴敷作为中医传统外治法代表之一，将特定药物贴敷于体表相关穴位，通过药物经皮渗透吸收和穴位刺激双重作用，调整人体脏腑经络、气血阴阳平衡，从而阴平阳秘，其病自愈[2]。临床研究表明，穴位贴敷治疗IBS疗效明确，患者治疗无痛苦，接受度高，鲜有不良反应，利于患者日常防治需要[3]。现临床中，穴位贴敷治疗IBS用药选穴差异性较大，本研究拟采用数据挖掘技术，分析相关临床研究文献用药、选穴规律，以期为临床应用提供科学参考。

1.1 文献检索 运用计算机检索中国知网(CNKI)、维普期刊数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang Data)、PubMed，检索文献日期为建库至2020年3月31日。检索以主题词或关键词1：“肠易激”、“肠易激综合征”；
主题词或关键词2：“穴位贴敷”、“贴敷”、“穴位敷贴”、“天灸”、“脐疗”、“脐贴”、“贴脐”；
关键词3：“临床”、“观察”等，检索式为“#1 AND#2 AND#3”。外文检索词以：(acupoint application OR acupoint plaster therapy OR acupoint sticking therapy OR plastering ther⁃apy OR application therapy OR plaster OR applicator)AND(irritable-bowel OR irritable-bowel-syndrome OR intestinal-irritable OR IBS)，检索上述数据库中关于穴位贴敷治疗IBS的临床研究文献。

1.2 纳入标准 ①临床研究；
②诊断明确的IBS；
③以穴位贴敷为主要干预手段；
④明确列出穴位贴敷用药、选穴。

1.3 排除标准 ①个案报道、实验研究、文献综述、理论探讨及系统评价；
②IBS诊断不明确，或仅为次要症；
③选穴及用药不明确或不固定；
④贴敷区域过大，不属特定穴位；
⑤干预方法为隔药灸；
⑥重复发表文献仅保留1篇；
⑦无法获取的全文。

1.4 数据录入及标准化处理 由2名研究人员独立检索，将检索文献导入知网研学数据库，阅读文献标题、摘要，按纳排标准，纳入本研究所需文献。下载纳入文献原文，按标题升序排列编码，从文献中抽取穴位贴敷所用中药或方剂名称、穴位名、贴敷时间、疗程、作者及单位等信息进行录入，并再次参照排除标准，删除不符合文献，并对纳入文献进行交叉核对，若有异议，则与本文第一作者讨论裁定。所录信息参照2015年版《中华人民共和国药典》[4]及2006年版国家标准《腧穴名称与定位》[5]对纳入文献中药物和腧穴名称进行规范，如将“元胡”规范为“延胡索”，“米壳”规范为“罂粟壳”，将“肝腧”规范为“肝俞”，将“脐”规范为“神阙”等。双人双录将数据录入Excel 2010，并对数据进行审核合并，确保数据录入准确性。

1.5 统计学方法 采用Excel 2010对药物、腧穴进行频次分析，采用SPSS20.0系统聚类方法对高频次药物及腧穴进行聚类分析。采用SPSSClementine 12.0进行建模，Apriori算法对高频次药物及腧穴做关联规则分析，得出支持度、置信度、规则支持及提升度等结果。

2.1 文献纳入及频次分析 按检索条件，共检索出580篇相关文献，其中外文4篇，剔除重复文献、重复研究及非穴位贴敷为主要治疗手段等不符合标准文献490篇，最终纳入中文文献90篇。共涵盖98味中药及29个腧穴，涉及药物和腧穴总频次分别为554次和289次，平均每味中药使用5.65次，每个腧穴使用9.97次。药物使用频率大于均数（5.65次）的药物共27味，累计频次比率为72.74%。高频药物主要分属于温里药、理气药、补益药等，使用频率最高前六位分别是肉桂、吴茱萸、丁香、白术、白芥子、白芍，累计频次比率为30.32%，见表1。腧穴使用频率大于均数（9.97次）的腧穴共11个，累计频次比率为89.97%。高频腧穴主要归经为任脉、足太阳膀胱经和足阳明胃经，以特定穴之背俞穴和募穴为主，使用频率最高前六位分别是神阙、天枢、脾俞、中脘、足三里、关元，累计频次比率为69.55%。见表2。

表1 高频药物类别属性及频次分析

表2 高频腧穴属性、归经及频次分析

2.2 聚类结果 为精简临床用药及选穴，利于医疗机构操作推广，得到相对最优的药物及腧穴组合。本研究将使用频率大于平均使用次数的药物（5.65次）及腧穴（9.97次）作为高频次药物/腧穴，共27味药物及11个腧穴采用系统聚类进行聚类分析。当药物聚类的距离为9.5，可将药物聚成20类，其中有效聚类3类：①苍术、黄连、柴胡、防风；
②黄芪、冰片、补骨脂、肉豆蔻；
③茯苓、甘草。当腧穴聚类距离为10，可将腧穴聚成2类：①神阙；
②天枢、关元、气海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、大肠俞、肾俞、肝俞。当腧穴聚类距离为4，可将腧穴聚成6类，其中有效聚类2类：①肝俞、胃俞、气海、肾俞、关元；
②中脘、足三里。见图1、图2。

图2 高频腧穴聚类分析

图1 高频用药聚类分析

2.3 关联规则分析 采用SPSS Clementine12.0进行建模，利用内置Apriori算法对高频药物、腧穴做关联规则分析，设置最低支持度10%，最低置信度80%，最大前项数5。输出高频药物14条关联规则，其中3条对药组合，10条3味药组合和1条4味药组合。结果显示“干姜→肉桂”支持度、规则支持及部署能力最高，其支持度为23.33%，其规则支持为18.89%，其部署能力为4.44；
“延胡索、细辛→白芥子；
干姜、丁香→肉桂”置信度最高，其置信度为100%；
“延胡索、细辛→白芥子”提升度最高，其提升度为4.09。白芥子-细辛-延胡索、干姜-肉桂及吴茱萸-肉桂常关联使用。见表3。输出高频腧穴11条关联规则，其中5条对穴组合，4条3穴组合和2条4穴组合。“关元→天枢”支持度、规则支持最高，其支持度为22.22%，其规则支持为18.89%；
“肝俞→脾俞；
脾俞→胃俞；
关元、足三里→天枢”置信度最高，其置信度为100%；
“中脘、脾俞、天枢→足三里”提升度最高，其提升度为3.38；
“关元→天枢；
足三里、中脘→天枢；
中脘、脾俞→足三里”部署能力最高，其部署能力为3.33。关元-天枢，中脘-天枢-足三里，肝俞-脾俞，脾俞-胃俞常配伍应用。见表4。

表4 高频腧穴关联规则分析(%)

表3 高频药物关联规则分析(%)

3.1 主要用药及选穴分析 中医学无“肠易激”概念，但据其相关临床表现，可纳入“泄泻”、“便秘”、“腹痛”等范畴。其病位在肠，主要病机为肝郁、脾虚、肾阳不足，以肝气郁结贯始终，气机失调为之标，而脾肾阳虚为其本[6]。回顾本文结果，其用药符合辩证论治规范，治则可归纳为：以疏肝理气治其标，温里补虚固其本。高频药物主要以温里药、理气药、补益药为主。其中，肉桂、吴茱萸、丁香、白术、白芥子、白芍为最高频用药，肉桂、吴茱萸、丁香属温里药，均可温中助阳散寒，从而健脾助运，健脾化湿；
白术健脾，白芍柔肝，使肝脾调和，气机畅达；
白芥子属温肺化痰药，但其味极辛，气温，故擅通络止痛，且其挥发油具有刺激性，可刺激穴位皮肤使其发红甚至出水泡，并促其它药物透皮吸收[7]。就选穴而论，高频腧穴主要归属任脉、足太阳膀胱经和足阳明胃经，集中于腹背区域。从特定穴来看，以背俞穴（脾俞、胃俞、肝俞、肾俞、大肠俞）和募穴（天枢、中脘、关元）为主。《难经·六十七难》曰：“五脏募皆在阴,而俞在阳者，何谓也?然阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴，俞在阳。”阴病治阳，阳病治阴，故临床脏病多取背俞、腑病多取腹募。解剖学显示，背俞穴分布与脊神经节段分布大致吻合，故可调节自主神经系统动态平衡，从而调整内脏器官功能。募穴为脏腑在体表的投影，故可直接刺激相应脏腑，调整其功能。其取脏背俞以温补肝脾肾三脏，取腑募穴以通胃肠气机，与针灸临床治疗IBS辩证相符。

3.2 用药及选穴的组合规律分析 本研究采用聚类分析和关联规则分析来探讨其用药及选穴的组合规律。聚类分析作为无监督学习法，不需给出先验分类，即可从数据中聚合出具有高相似度的组内组合，从而发现有意义的结构[8]。药物的聚类结果显示只有3个小聚类，大部分药物都不能聚类。此结果可能和本研究未按IBS中医辩证分型将药物分开处理有关，故不同证型间用药差异大，且不同证型文献数目差异亦较大，已另文探讨不同证型间的用药、取穴规律。腧穴聚类结果显示：①神阙穴选用频率最高，且常单独使用。民国焦氏《会元针灸学》曰：“神阙者……后天胃气谷气舍入，先天之精气舍出，故又名曰气舍”。《难经·八难》曰：“谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，名曰守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”故脐（神阙）为先天之根，气之所储，为生命之源动力。神阙穴局部皮肤角质层薄，皮下组织和腹膜外脂肪组织少，脐内富含神经、血管和淋巴管，且神阙穴距离腹腔内器官组织最近,故贴敷最有利药物渗透皮肤,刺激相关经络,调节脏腑机能,发挥药效。实验证明与周围非穴区相比，神阙穴的药物透过量、透过率都更高[9]，且其呈凹陷，为穴位贴敷、隔物灸等操作提供便利。②中脘-足三里配，为临床常用治疗腑病的合募配伍法，募穴治腑，为阳病治阴，合（下合穴）治内腑，《灵枢·邪气脏腑病形》：“邪在腑，取之合”，合募配伍，调腑更佳。③肝俞-气海-胃俞-肾俞-关元配，则兼顾肝脾肾三脏，以达理气、助运、温阳之效。

关联规则分析可见，药物主要以干姜-肉桂、吴茱萸-肉桂、白芥子-细辛-延胡索关联使用。①干姜、吴茱萸、肉桂，三药均属温里药，但主归经有脾、肝、肾之别，可按辩证所属脏腑配伍使用以增强温里之效。②白芥子、细辛、延胡索，三药分别为温肺化痰药、解表散寒药、活血化瘀药，与IBS的辩证施治看似无关联，但三药相配为三伏贴治疗呼吸系统疾病的经典处方，源于《张氏医通》，主要成分包括白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，具有利气祛痰、散寒逐饮之效，后逐渐演化到在各类疾病的穴位贴敷方中广泛运用[10-11]。在其它疾病的配伍使用中，除了其中药特性外，可能和延胡索、细辛行散之力强，可促进白芥子的透皮渗透有关[12]。如清代外治大师吴师机言：“膏中之药必得气味俱厚者，方能得力”。故用气味俱厚之品，以辛窜透达之力行于经络，引药深入。穴位关联规则分析显示：腧穴以关元-天枢，中脘-天枢-足三里，肝俞-脾俞，脾俞-胃俞配伍为主。关元-天枢属局部配穴，针对IBS肠道运化失司，直接作用大小肠募穴。中脘-天枢-足三里为合募配穴，调理胃肠气机。肝俞-脾俞，脾俞-胃俞为背俞穴配伍，调理相应脏腑功能。

综上所述，贴敷药物选用与IBS病因病机相符，治以温里补虚、疏肝理气为主，故多用温补、理气之品。温里药干姜/吴茱萸-肉桂常配伍使用，白芥子-细辛-延胡索在穴位贴敷方中普遍应用。取穴注重肝脾肾论治，多取脏背俞穴、腑募穴、神阙穴，背俞穴多配伍使用，募穴、下合穴多相须为用，神阙穴多单独使用。不足之处为未按IBS中医辩证分型将药物分开处理，使药物聚类分析结果欠佳，已另文探讨不同证型IBS的用药、取穴规律。本研究采用数据挖掘技术分析并总结穴位贴敷治疗IBS的用药及选穴规律,为临床实践提供参考，促进穴位贴敷治疗IBS的规范化、标准化。

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