两种手术方式治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的疗效比较

游小军，张宇，姬谨威，刘海波，张培培，何举仁

(华北医疗健康集团邢台总医院骨科，河北 邢台 054000)

肱骨近端骨折占全身所有骨折类型的4%～6%[1]，随着人口老龄化和骨质疏松患者的增多，其发病率明显增加。Neer分型将肱骨近端骨折分为6个基本类型，无明显移位的骨折大多数采取保守治疗或内固定治疗后可获得良好效果。对移位明显、严重粉碎和复杂的骨折，保守治疗效果较差，多采取手术治疗，但手术方式存在争议[2]。常用的手术方式如锁定钢板、假体置换的选择也存在争议[3]。尤其对于肱骨近端Neer四部分骨折患者，因其骨折类型复杂、骨质质量差、治疗难度增大，极易出现肱骨头坏死、不愈合、内固定失效、肩关节功能丧失等诸多并发症，目前也成为治疗的热点、难点问题。锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)和半肩关节置换术(half shoulder replacement，HSR)是治疗Neer四部分骨折常用的两种术式，目前仍以前者临床应用最为广泛[4]，但何种方式患者受益更多，临床尚无统一的标准。笔者采用回顾性病例对照研究分析2017年11月至2019年11月华北医疗邢台总医院收治的37例老年肱骨近端Neer四部分骨折患者临床资料，比较LCP与HSR的疗效，现报告如下。

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经影像学检查确诊为肱骨近端骨折(Neer分型四部分骨折)；
(2)年龄>60岁；
(3)未合并神经损伤；
(4)无肩关节神经肌肉疾病病史；
(5)无活动性感染或最近有过感染。排除标准：(1)开放性或病理性骨折；
(2)行非手术治疗；
(3)内科疾病重，无法耐受手术；
(4)合并其他部位骨折。

共纳入老年肱骨近端Neer四部分骨折患者37例，其中男14例，女23例；
年龄62～73岁，平均(68.5±5.5)岁。20例行切开复位LCP固定(LCP组)，17例行HSR治疗(HSR组)。两组一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 两组老年肱骨近端Neer四部分骨折患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后完善常规检查，摄患肩关节正、侧位X线片及患肩CT和三维重建，以充分掌握骨折情况，制订治疗方案。给予患肢三角巾悬吊固定，积极消肿止痛等对症处理。针对合并内科疾病的患者，请相关科室会诊并协助调整专科情况，为手术安全提供保障。术前30 min给予抗生素预防感染，氨甲环酸静脉滴注。

1.2.2 手术方法 两组手术由同一术者完成，患者采用全身麻醉或颈部肌间沟阻滞麻醉，取沙滩椅卧位。

LCP组：经三角肌胸大肌间隙入路，逐层切开，避免损伤浅层的头静脉及深层的肱二头肌长头腱。显露骨折端后可先复位大小结节使其变成两部分骨折，再复位肱骨近端及肱骨干，2～3枚克氏针临时固定。透视确认复位满意后，于结节间沟外侧5 mm处放置肱骨LCP，控制钢板上缘到肱骨大结节顶点的距离5～10 mm，依次螺钉固定。酌情缝扎固定大小结节后去除克式针并核实骨折稳定及关节活动良好，再次透视确认内固定位置良好后，冲洗切口，放置引流管后逐层缝合。

HSR组：经三角肌-胸大肌间沟入路，将头静脉牵向内侧，辨认出肱二头肌肌腱，于肌腱内、外侧找出大小结节，应用聚酯不可吸收缝合线穿过腱-骨交界面标记并牵引，清除骨折断端血肿，切开肩袖及关节囊，取出肱骨头，修整肱骨近端，近端预钻孔并穿过不可吸收缝线用于固定大小结节。扩髓，置入试模柄时调整合适的高度并保持后倾角约30°，安装合适试模后复位并固定大小结节骨块，注意调整大结节最高点低于肱骨头假体最高点6～8 mm，仔细检查肩关节稳定性及各个方向的活动度。满意后参照上述步骤置入肱骨假体柄，再次确认假体高度及后倾角，组配半肩关节，复位后Nice结技术缝合固定大小结节包绕假体，修复肩袖，将肩袖缝合线与肱骨近端不可吸收缝线打结，加固肩关节。再次检查肩关节稳定性、活动度及软组织张力，C型臂X线机透视确定假体位置满意后，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后两组患者均复查血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白等以便动态观察患者全身指标，结合手术切口及患者整体情况调整抗生素应用时间，避免感染发生。切口引流管24～48 h视引流情况给予拔除。抗骨质疏松的方案选择长期口服维D钙咀嚼片联合骨化三醇胶囊。拍摄患侧肱骨中上段X线片及肩关节CT评估骨折复位、假体位置及稳定情况。LCP组：给予患肢悬吊固定4～6周，早期行肘、腕关节及手指活动，患肩关节可行小范围被动钟摆运动，6～8周视情况可行患肩关节主动活动。HSR组：术后第3天至6周即在患者能承受范围内行被动活动，进行钟摆练习、患肢被动前屈上举、内外旋转、肩关节肌肉等长收缩等锻炼，7～12周进行肩关节主动活动锻炼直至逐步恢复正常活动。

1.3 观察指标 比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率及术后1、3、6、12个月的肩关节功能Neer评分及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。Neer评分对患者疼痛、日常功能、活动度、解剖位置等方面进行综合评价，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

37例患者均获得随访，随访时间为12～22个月，平均(16.5±4.5)个月。LCP组手术时间和术中出血量少于HSR组(P<0.01)。两组切口长度差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及切口长度比较

LCP组4例(20%)发生并发症，其中螺钉切割后出现肱骨头坏死1例，内固定取出后疼痛缓解，功能可；
切口浅表感染1例，给予静脉抗感染及局部换药处理，术后3周切口愈合；
肩关节黏连2例，1例行手法松解及物理治疗后好转，另1例非手术治疗效果差，后期给予肩关节镜松解术好转。HSR组7例(41%)均为肩关节外展时疼痛，因疼痛不能缓解，最终2例行翻修。HSR组术后并发症高于LCP组(χ2=3.86，P<0.05)

HSR组术后1个月、3个月肩关节Neer评分优于LCP组(P<0.01)，术后6个月两组差异无统计学意义(P>0.05)，但术后12个月LCP组肩关节Neer评分优于HSR组(P<0.01)。术后12个月Neer评分标准评定：LCP组优6例，良10例，可2例，差2例；
HSR组优2例，良6例，可5例，差4例(χ2=2.583，P<0.01)。HSR组术后1个月、3个月VAS优于LCP组(P<0.01)，术后6个月两组差异无统计学意义(P>0.05)，但术后12个月LCP组VAS优于HSR组(P<0.01，见表3)。

表3 两组术后不同时间点肩关节功能Neer评分及VAS评分比较分)

HSR组典型病例：65岁女性患者，“摔伤右肩部疼痛、活动受限6 h”入院，入院诊断为右肱骨近端骨折(Neer四部分)。入院后第2天在全麻下行右肱骨近端骨折HSR，术中捆绑大小结节，修复肩袖。术后早期功能锻炼，早期功能恢复可，术后2年末次随访肩关节前屈上举明显受限。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片及CT示右侧肱骨近端Neer四部分骨折伴脱位

图2 术后X线片示假体位置及长度适宜，人工肱骨头位置满意

图3 术后6个月X线片示大小结节骨折愈合

图4 术后2年大体照示患侧肩关节前屈上举明显较健侧差

LCP组典型病例：68岁女性患者，“摔伤致左肩部疼痛、活动受限2 d”入院，入院诊断为左肱骨近端骨折(Neer四部分)。伤后2 d在全麻下行切开复位LCP内固定。术后早期功能锻炼，肩关节功能逐渐恢复。术后1年末次随访左侧肩关节功能接近正常，手术前后影像学资料见图5～9。

图5 术前X线片示肱骨近端Neer四部分骨折

图7 术后X线片示内固定长度合适，位置满意

图8 术后6个月X线片示骨折愈合

图9 术后1年大体照示患侧肩关节功能前屈上举，较健侧稍差

随着人口老龄化进程加速，老年肱骨近端骨折呈逐年增加趋势[5-6]。老年肱骨近端Neer四部分骨折因骨量的丢失致使脆性增高，给治疗带来很大的挑战。明显移位或粉碎性肱骨近端骨折患者应首选外科手术治疗[7]。切开复位LCP内固定术与HSR为经常选用治疗方式，但何种手术方式对肱骨近端骨折疗效及术后并发症仍存在争议。本研究结果表明，对于老年肱骨近端Neer四部分骨折，切开复位LCP内固定治疗较HSR疗效更佳。

3.1 肱骨近端LCP治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的优势 结合临床特点，LCP治疗肱骨近端骨折具有以下优点：(1)LCP组手术时间和术中出血量少于HSR组。考虑HSR组需要切开肩袖，扩髓，注入骨水泥，调整人工肱骨头高度，重建肩袖、肱二头肌肌腱及牢固固定大小结节；
而LCP组入路与HSR组相同，复位后应用LCP固定，LCP具有锁定孔、普通加压孔、缝合孔共存的结合体锁定钢板，术中不用预折，解剖贴服骨面，便于手术操作，创伤小[8]，便于大小结节复位。(2)HSR组术后并发症发生率显著高于LCP组。相比LCP组，HSR组为充分显露肱骨近端骨折端并取出肱骨头，术中使用拉钩对三角肌等处牵拉，可能造成三角肌周围的神经组织损伤(如腋神经)，导致肩关节在术后活动时出现不稳定的现象、肩袖损伤及肩关节功能严重受限[9]。HSR在肩功能恢复方面并未表现出明显优势，反而具有较高的再手术率[10]。Cai等[11]报告并发症发生率为35%，并认为并发症部分原因是不正确的手术技术。由于复杂的肱骨近端骨折治疗学习曲线长，建议手术应该由有经验的外科医生进行，LCP做到解剖复位，有助于恢复肱骨头血运及降低肱骨头坏死率[12-13]，从而减少并发症。(3)LCP组术后长期随访肩关节功能明显优于HSR组。Duralde等[14]在肱骨近端不稳定骨折切开复位LCP内固定临床应用的前瞻性研究表明，82%的患者采用切开复位LCP内固定治疗后可以向前抬高156°，LCP内固定可恢复肱骨近端的解剖结构，并允许肩关节的早期运动，所获临床结果良好。费凯等[8]的研究表明，老年复杂肱骨近端骨折后尽早行手术内固定，术后早期行肩关节功能锻炼和抗骨质疏松治疗，不仅能获得较好的肩关节功能，而且有利于骨折良好愈合，临床疗效较为满意。本研究LCP组较HSR组相比，LCP术后肩关节功能Neer评分在1、3个月复查时均较HSR组差，但6个月复查时两组肩关节功能无明显差别，12个月复查时LCP组肩关节功能明显好于HSR组，说明LCP组患者随着骨折愈合，肩关节功能逐渐接近正常。(4)LCP组术后VAS远期随访明显优于HSR组。HSR组术后1、3个月VAS优于LCP组(P<0.01)，术后6个月两组差异无统计学意义，但术后12个月LCP组VAS优于HSR组(P<0.01)。说明随着骨折愈合，肩关节功能改善明显，疼痛逐渐消失。

3.2 肱骨近端LCP治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的并发症防治 本研究LCP组4例患者术后出现并发症，发生率为20%，基本符合Clavert等[15]和Doursounian等[16]报告的术后并发症发生率。其中因螺钉切割后出现肱骨头坏死1例，切口浅表感染1例，肩关节软组织黏连2例。螺钉切割肱骨坏死原因为肱骨头内翻，锁定螺钉不易退钉导致肱骨头被切割，最终发生肱骨头坏死。肩关节软组织黏连原因是患者术后因惧怕疼痛，患肩长期处于制动状态，造成关节黏连，导致肩关节功能康复不到位。而浅表感染与术中操作牵拉有关。为避免肱骨近端骨折相关并发症，需采取以下措施：(1)为避免螺钉切割及肱骨坏死，采用取自体髂骨结构性骨块植骨内固定[17]、内侧支撑钢板、异体腓骨植入等，增加即时稳定性的同时减少肱骨头被切割的机会[18]。王铁男等[19]取自体长髂骨条髓内植骨来恢复肱骨距内侧骨皮质的完整性。肱骨距螺钉通过植入长髂骨条增加螺钉把持力，减少内固定松动、螺钉切出的风险，增加骨折端愈合。锁定钢板内固定联合骨移植的治疗效果已在生物力学实验和临床研究中得到证实[20-21]，笔者倾向植入自体髂骨。另外，术中保护软组织、减少骨折块软组织剥离也是预防肱骨头坏死的重要方法[22]。(2)对于浅表感染，经验不丰富者为显露肱骨近端骨折往暴力牵拉三角肌，导致局部牵拉损伤软组织。手术要点是肩关节外展45°时肱骨近端显露完全，对局部皮肤牵拉影响较小。(3)对于肩关节软组织黏连，肱骨近端锁定钢板固定稳定，可早期行关节功能锻炼，更离不开早期的康复训练和物理治疗[23]。为避免肩关节黏连，应制订早期康复训练计划并告知患者，关节功能不满意要尽早康复治疗。

3.3 肱骨近端LCP治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的操作要点 (1)三角肌与胸大肌间隙进入时需保护头静脉，减少出血；
(2)外展45°可充分显露肱骨近端骨折端；
(3)确认大小结节及腱骨交界处；
(4)复位头干关系并透视下确认位置，纠正内翻畸形及旋转移位，触摸肱骨距复位并无缺损，如内侧柱缺损需植入自体髂骨；
(5)钢板放置位置低于肱骨大结节5～8 mm、肱二头肌肌腱外侧5 mm，避免肩峰撞击；
(6)将大小结节牢牢捆绑在钢板上，避免术后移位。肩袖缝线固定技术能有效降低钢板内固定术后复位丢失的发生率[24]。

3.4 基础疾病对LCP组骨折愈合的影响 老年患者多伴有基础疾病，包括糖尿病、高血压、心脑血管疾病、肺部疾病、消化道疾病。围手术期需严格控制血糖，术前长期服用的抗凝药需更换为短效抗凝药，避免术中出血增多，预防如高血压、心脑血管疾病及消化道基础疾病并发症的发生。其中糖尿病会多方面对老年肱骨近端手术治疗患者的骨折愈合及功能恢复造成影响[25]。李琪等[26]认为糖尿病患者骨折术后早期(胰岛素样生长因子IGF-1)降低、(神经肽YNPY)升高幅度较低和(骨源性碱性磷酸酶BAP)持续升高可能与骨折延迟愈合相关，故伴有糖尿病肱骨近端骨折患者术后需长期有效控制血糖。

综上所述，对于老年肱骨近端Neer四部分骨折，与HRS相比，切开复位LCP内固定治疗具有手术时间短、术中出血量少、远期功能恢复更好、疼痛缓解更明显等优点。本研究为回顾性研究，无长期随访结果，今后需大样本、多中心并长期随访研究来进一步验证LCP治疗肱骨近端四部分骨折的疗效。

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