基于跨理论模型的产后康复护理在盆底功能障碍患者中的应用效果

黄志蓉， 江炜琼， 曾燕燕

(福州市第二医院 妇产科，福建 福州，350007)

盆底功能障碍(PFD)是一种以压力性尿失禁和盆腔疼痛等为主要临床表现的疾病，产后PFD发病率可达25.8%[1]。目前，针对PFD临床已形成较为完整且系统的治疗方案，其中由腹式呼吸、Kegel训练及生物反馈电刺激组成的产后康复干预方案具有较高的临床应用价值。陈宝珊等[2]的研究证实，上述干预方式可有效改善患者的盆底肌肌力。但盆底康复训练的干预周期较长、见效慢，患者的康复训练依从性会随时间的推移逐渐降低，影响干预效果[3]。跨理论模型(TTM)重视个体在行为改变过程中的决策能力和自我效能，以及针对不同行为改变阶段予以不同的干预策略，将其应用于PFD患者可能会更有效[4]。为此，本研究分析了基于TTM的产后康复护理对PFD患者盆底肌肌力和盆底组织状态等的影响。

1.1 研究对象

以2020年1月至2021年12月福州市第二医院收治的76例PFD患者为研究对象，且在本院医学伦理委员会批准，以及患者或其家属自愿签署书面知情同意书后开展研究。纳入标准：① 符合PFD的诊断标准[5]；
② 初产妇；
③ 经阴道分娩；
④ 足月、头位和单胎妊娠；
⑤ 采用改良牛津肌力分级法(MOS)[6]评定的盆底肌肌力为1～3级。排除标准：① 伴有妊娠糖尿病等并发症；
② 有泌尿生殖系统疾病手术史；
③ 年龄<20岁；
④ 流产次数>4次。按照随机数字表法将患者分为2组，每组38例。对比2组的分娩孕周、盆底肌肌力等资料，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 常规康复训练及治疗 对照组患者予以常规康复训练及治疗，为期3个月。

1.2.1.1 腹部呼吸训练 患者取仰卧位，将膝关节屈曲至90°，用鼻子缓慢吸气，感受腹部隆起，继而缓慢呼气并回缩腹部，吸呼气时间比为2∶1。腹部呼吸训练时间为15 min/次，每天2次。

1.2.1.2 Kegel锻炼 指导患者选择站立、卧位等体位，反复缩紧肛门和阴道，每次锻炼15～30 min，每天3次。

1.2.1.3 生物反馈电刺激治疗 使用盆底肌生物反馈仪进行电刺激治疗，反馈仪的探头频率为50～90 Hz，脉宽为250～320 μs，每次治疗30 min，每周2次。

1.2.2 基于TTM的产后康复护理 观察组患者在对照组干预方法的基础上予以基于TTM的产后康复护理，为期3个月。

1.2.2.1 组建团队 妇产科护士长负责组建基于TTM的产后康复护理团队，并担任小组长，6名护士为小组成员。

1.2.2.2 方案实施 小组成员在询问患者的基本情况后邀请其加入产后康复护理微信群。① 前意向阶段：责任护士以微信、电话或面对面交谈的方式了解患者未进行康复训练的原因。通过播放动画、短视频等方式向患者普及PFD的相关知识，使其了解PFD的危害，以及进行功能锻炼的必要性和重要性，建立坚持功能锻炼的内在动机。② 意向阶段：责任护士讲解PFD的发病原因、机制、临床表现及危害等，使患者更深层次地了解PFD的相关知识。在治疗成功的患者中挑选具有代表性的案例，从治疗费用、时间、体验感和疾病对日常生活的影响等方面进行案例讲解，引导患者自我评估和思考。③ 准备阶段：责任护士在患者进行康复训练前，与其进行1次面对面的动机行为访谈，了解影响其康复训练依从性的因素。随后根据访谈结果，以及出院前对患者腹直肌分离和缩肛情况的判断，为其制订个体化训练计划。训练计划纳入同伴支持、定时心理干预及家庭支持等内容，增强患者坚持康复训练的信念，消除其顾虑。④ 行动阶段：责任护士通过微信、电话等方式及时了解患者的病情改善情况，初步评估其盆底功能，根据评估结果强化其持续锻炼的意识，并鼓励其采用微信打卡的形式记录康复过程中的感受和频率，提高其依从性。⑤ 维持阶段：对患者盆底康复训练结果予以肯定，并借助同伴鼓励使其强化持续训练的信心、意念及决心。此外，与患者加强联系，密切关注其心理变化。若患者出现松懈、退缩甚至停滞的行为，小组成员须立即与其共同分析原因并进行方案调整。

1.3 观察指标

① 盆底肌肌力：干预3个月后，采用MOS评估患者的盆底肌肌力。感觉不到盆底肌收缩为0级；
可感受到非常弱的收缩为1级；
可感受到肌肉张力增加但没有感受到抬举或挤压感(弱收缩)为2级；
可感受到抬举感且看见会阴体内收(中等程度收缩)为3级；
可以对抗阻力产生阴道后壁抬高(良好的收缩)为4级；
可以对抗强大的阻力产生阴道后壁抬高，并使检查者的食指和中指挤压在一起(强有力的收缩)为5级。② 盆底组织状态：干预前及干预3个月后，检查患者的膀胱颈旋转角(θ)、压力状态下尿道膀胱后角(As)和静息状态下尿道膀胱后角(Ar)。③ 尿失禁程度：干预前及干预3个月后，采用尿失禁分度法[7]评价患者的尿失禁程度。咳嗽、打喷嚏时发生尿失禁，但不需使用尿垫为轻度；
跑、跳和快步行走等活动时发生尿失禁，需使用尿垫为中度；
轻微活动时即发生尿失禁为重度。④ 康复训练依从性：干预前及干预3个月后，根据微信、电话及门诊随访的结果对患者的康复训练依从性进行评价。锻炼频率达到3次/d，锻炼时间达到20 min/次，每周达到420 min为依从性好；
锻炼频率达到2次/d，锻炼时间达到15 min/次，每周达到210 min为依从性较好；
锻炼频率为1次/d或不锻炼为依从性差。

1.4 统计学方法

2.1 盆底肌肌力对比

干预3个月后，观察组的盆底肌肌力优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组盆底肌肌力对比 [例(%)]

2.2 盆底组织状态对比

干预3个月后，2组的θ、As和Ar均小于干预前(P均<0.05)，且观察组均小于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组盆底组织状态对比

2.3 尿失禁程度对比

干预前，2组间尿失禁程度对比的差异无统计学意义(P>0.05)；
干预3个月后，观察组的尿失禁程度轻于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组尿失禁程度对比 [例(%)]

2.4 康复训练依从性对比

干预3个月后，观察组的康复训练依从性优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组康复训练依从性对比 [例(%)]

临床治疗PFD的主要方式是盆底康复训练，其中Kegel训练、生物反馈电刺激及腹式呼吸等组成的康复护理方案可从不同方面对盆底肌肌力进行训练，应用效果较好[8]。但盆底康复训练是一个较为漫长的过程，在此过程中患者的行为状态易发生变化，会影响其训练依从性[9]。

王晓艳等[10]指出，部分接受康复训练干预的患者在症状出现好转后对坚持干预的必要性存在质疑，故易擅自停止训练，导致干预效果欠佳。TTM将行为改变理论与心理学理论相结合，旨在提高个体的动机行为能力，引导个体树立正确的疾病观，满足其个体化的护理需求[11]。本研究结果显示，干预3个月后，观察组的盆底肌肌力和康复训练依从性均优于对照组，θ、As和Ar均小于对照组，尿失禁程度轻于对照组，上述比较的差异均有统计学意义(P均<0.05)。这说明基于TTM的产后康复护理可提高PFD患者的康复训练依从性，加快其盆底肌肌力和盆底组织的恢复，改善其尿失禁程度。分析其原因在于：① 前意向阶段，此阶段患者尚未建立康复训练的意识。责任护士以微信、电话、面对面交谈的方式了解患者未进行康复训练的原因，一方面，能使患者了解PFD的危害；
另一方面，能使患者知晓康复训练对缓解临床症状的必要性，强化其治疗动机，便于后期干预方案的顺利实施。② 意向阶段，此阶段患者具有康复训练的意识。责任护士再次从疾病发病机制出发，列举既往治疗成功的案例，给予患者心理暗示，帮助其树立康复训练的信心，使其更好地接受康复训练的内容及形式，提高其康复训练依从性。③ 准备阶段，此阶段患者已做好充分的准备进行康复训练。在正式开始前，责任护士通过动机行为访谈了解患者可能会面对的一些问题，并根据个体化因素制订专属训练计划，尽可能排除外界因素对干预方案的影响，进而提高患者康复训练的积极性。④ 行动阶段，在此阶段患者已形成自主康复训练意识。责任护士通过电话、微信等方式定期进行随访，一方面，可了解方案实施的具体过程；
另一方面，通过肯定短期康复锻炼的效果对患者进行鼓励，帮助其树立长期训练的信心，避免其中途放弃或对康复训练内容存在质疑。⑤ 维持阶段，此阶段患者易出现倦怠、松懈等心理状态。责任护士通过增加随访次数对患者加强监督和鼓励，帮助其调整心理状态；
同时与患者共同分析松懈原因，可促使其继续坚持训练，进而达到高效康复训练的目的[12]。

综上，将基于TTM的产后康复护理应用于PFD患者，可提高其康复训练依从性和盆底肌肌力，改善其盆底组织状态和尿失禁程度。

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