COVID-19疫情对注意缺陷多动障碍儿童治疗的影响

张一凡，张 功

内蒙古师范大学心理学院 内蒙古高等学校人文社科重点研究基地心理教育研究中心内蒙古自治区心理学重点实验室（中国呼和浩特 010022）

注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD）是一种常见的于儿童期起病的神经精神疾病，主要症状为注意力不集中、注意集中困难、过度活动或冲动。本文就新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间国内外关于疫情对ADHD患者影响的相关研究进行分析，并对未来使用远程治疗的方法治疗ADHD进行展望。

1.1 COVID-19

2019年年末，世界各国开始逐渐出现病因不明的肺炎患者。这种肺炎是由一种新型冠状病毒引起，被命名为新型冠状病毒肺炎［1］。COVID-19在世界各国迅速传播，传染率极高，其主要传播途径是呼吸道飞沫以及与受污染的物体和表面的直接接触，易感人群包含各个年龄阶段［2-3］。

1.2 ADHD

ADHD主要特征为注意力集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动［4］。世界范围内儿童ADHD患病率约为5%［5］，国内儿童ADHD的患病率为5.5%［6］。ADHD曾被认为是一种局限于儿童期的疾病。研究［7］发现，随着年龄的增长，ADHD患者的症状并未得到完全缓解，其中30%～80%的症状会持续到青春期，50%～60%会持续到成年期。全球成人ADHD的患病率为0.1%～8.1%，平均为2.5%［8］。青春期之后，ADHD的临床表现形式发生了变化，伴随着更多共患病和社会问题，对患者的学业、职业和社会生活等方面产生了广泛而消极的影响。ADHD的核心缺陷为执行功能缺陷［9］。执行功能一般包含5种过程: 注意和抑制、任务管理、计划、监控和编码。注意和抑制被认为可能是最基本的加工要素［10］。执行功能方面的缺陷导致ADHD患者不能选择恰当的反应，也不能抑制接收信息后的不恰当反应，表现为ADHD患者的多动、冲动等症状。

2.1 ADHD患者感染COVID-19的风险

ADHD的主要症状中，注意力不集中指注意力不能集中于一个重要的感觉信号；
多动指动作行为过多；
冲动指在没有适当考虑或计划的情况下就行动［11］。相较于正常儿童，ADHD儿童更难遵循COVID-19疫情期间的隔离管控要求（如居家隔离、出门戴口罩、减少或避免直接接触等）。Merzon等［2］对接受过COVID-19检测的受试者进行了研究，他们将被试分为非ADHD、治疗过的ADHD和未经治疗的ADHD 3个层次，统计分析后发现，经过治疗的ADHD患者感染COVID-19的风险显著低于未经治疗的ADHD患者。

在COVID-19感染者中，ADHD患者占比显著高于其他精神疾病患者［2,12］。精神分裂症与ADHD有一些相同的临床特征，如注意力不集中、多动等，这些不会显著提高精神分裂症患者的COVID-19感染风险；
相较于精神分裂症，ADHD患者难以听从指挥和命令，这是他们对隔离措施的遵守程度较低的重要原因，也是他们感染COVID-19可能性增加的原因［2,13］。研究发现，接受药物治疗的ADHD患者感染COVID-19的可能性较未接受治疗的ADHD患者明显降低［14］，可能由于ADHD症状好转，减少了他们接触病毒的可能；
而在未得到治疗的条件下，ADHD症状可能会增大感染COVID-19的风险。

COVID-19在ADHD患者中感染率的研究结果大多来自国外，ADHD患者如何感染以及是否进行了隔离措施，研究人员并没有对此做出解释。而在中国，疫情一经传播便受到了极大关注，国家迅速实施了极为严格的隔离防疫措施以阻断病毒的传播，民众感染率显著降低，ADHD患者感染COVID-19的可能性是否会与上述研究的结果一致，还需要进一步探索。

2.2 ADHD患者受到的影响

2.2.1 情绪和行为 长时间的强制居家隔离减少了人们感染COVID-19的风险，也会使得人们正常的社会关系、身体活动、工作和学习被中断，这是出现精神健康问题的危险因素［12,15-16］。疫情期间，患有神经发育障碍的人极易受到影响［17-18］。ADHD患者存在执行功能方面的缺陷，心理健康状况更容易恶化［13］。长时间居家可能对ADHD患者产生很多负面影响，也有一些患者的情绪和行为问题有所好转，这可能与自身情绪调节能力有关［19］。Melegari等［20］从意大利版儿童行为检查 表［21］中选择了11个问题（负面情绪: 悲伤、无聊、没有兴趣、易怒、争吵和焦虑；
破坏性行为:言语攻击、身体攻击、争论、对立和不安）发放给ADHD患儿的父母，调查结果显示，严重程度较低的ADHD儿童和青少年在隔离期间的情绪最不稳定，在所有情绪维度上都明显呈现出恶化趋势，主要表现在无聊、脾气暴躁、缺乏兴趣、争吵、不安、易怒和悲伤等方面；
严重程度中等的ADHD儿童和青少年在情绪和行为层面更加稳定一些，除了无聊外，其他情绪问题都有所好转；
严重程度高的ADHD儿童和青少年在言语攻击以及身体和言语攻击行为这两个方面的情绪最稳定，稳定性分别是52%和72%，除无聊、缺乏兴趣以及仅在儿童被试中的悲伤外，所有情绪都表现出好转的趋势。研究人员对这个调查结果做出的解释是：对于ADHD严重程度较低的患者，与他人的友好关系或快乐的活动机会突然中断使他们产生严重的适应问题，引起情绪状态和行为的爆发；
部分严重程度为高和中等的ADHD患者，在此次疫情的隔离措施中得以免受社会压力的影响（如被排挤、被霸凌），使得他们获得了较平时更好的情绪体验，调查结果也更稳定。

2.2.2 睡眠 睡眠的影响因素有很多，主要与光照强度和人体活动水平有关: 光照强度影响人体的昼夜节律和褪黑激素水平，使个体在特定时间犯困；
人体活动水平直接与睡眠质量有关，活动水平过高或过低都会对睡眠产生负面影响［22-23］。大约70%的ADHD患儿有不同程度的睡眠问题和睡眠障碍［24］。不良睡眠情况可能会使ADHD患者病情恶化，睡眠情况越差，ADHD症状就越明 显［25-26］。李伟等［27］对COVID-19疫情暴发后不同人群（一线医务人员、患者、隔离人群和普通人群）心理状态异常进行了Meta分析，结果显示睡眠问题的检出率高达49.8%。异常心理状态会造成压力积聚，致使活动水平过高，对睡眠产生负面影响。长时间待在室内，破坏了人们以往的日程表，延长了休息时间，正常的作息时间被改变，线上学习或工作延长了人们暴露在“蓝光”下的时间，破坏褪黑激素的产生，也会影响睡眠［28］。睡眠类型为E型（“E型”人在一天中晚些时候更加活跃，入睡和起床都晚一些［29］）的ADHD患者，这一问题最为显著［29-31］。

2.2.3 家庭关系 COVID-19疫情易使ADHD患者家庭关系出现问题，ADHD产生的情绪和行为问题给患者自身和其他家庭成员都造成了困扰，其他家庭成员的状态也会影响患者的ADHD症状，疫情期间尤为明显［32］。Coghill等［33］对ADHD儿童父母和正常儿童父母进行的调查结果显示：ADHD儿童在一天中的所有日常活动都受到ADHD的影响，家庭关系在下午或傍晚受到的影响最显著，此时患者的ADHD相关行为最多。家庭中有症状恶化的ADHD患者，容易激发更多家庭矛盾，家庭关系不和谐会加剧患者的ADHD症状。正常父母与ADHD患儿长时间待在一起，父母很容易感到疲惫，负面情绪增多，对孩子的态度变得消极，甚至出现吼叫、殴打和虐待孩子等行为［34-36］。

Wendel等［37］对疫情期间4～5岁儿童及其父母因COVID-19而导致的行为变化进行了研究，父母普遍报告孩子的ADHD症状在疫情期间有所加重；
父母表示疫情期间受到的压力增大对他们的育儿方式产生了消极影响；
儿童的ADHD症状水平与父母的参与信念呈负相关。家庭成员应改变与ADHD患者的相处方式。欧洲ADHD指导小组（European ADHD Guidelines Group, EAGG）制定了COVID-19大流行期间ADHD的评估和管理指南，家长可以对ADHD患者的情况进行评估后采取合适的相处办法。这对家长的要求很高，大多数家长难以具备采取正确措施的能力，仍然需要科学的、可以在疫情中施行的ADHD治疗方法。

3.1 现有的ADHD治疗方法及其困境

ADHD的传统治疗方法主要包括药物疗法、神经反馈疗法和教育干预疗法［38］。药物干预见效相对较快，也存在一定的问题：ADHD病因复杂、临床表现多样，不能使用单一的药物进行治疗；
药物疗法疗效短暂易反复，不良反应较多，不宜长期用药。神经反馈疗法是一种对大脑活动进行操作性调节的技术，将生物指标转变成直观的视觉或听觉信息，让患者通过训练有意识地改变心理和行为，从而改善生物指标和临床症状［39］。神经反馈疗法包括的种类有很多，不同种类的方法对ADHD的不同症状具有不同的效果，这种疗法并不是对每个患者都有效，不能成功调节的被试通常被称为无反应者，占30%～50%［40］。教育干预疗法包括认知行为干预、行为矫正疗法和自我管控训练［38］。教育干预疗法无不良反应，可以有效改善患者的社会技能，但这种疗法需要投入大量人力、物力，耗时长，疗效难保持，易反复［41］。

这些传统治疗方法都存在局限性，治疗停止后很容易复发。一种新兴的治疗方法——运动干预疗法，逐渐引起了人们的关注。注意力系统与运动紧密相连［42］。慢性有氧运动可能有助于提高儿童的智力、认知能力和学习成绩［43］。运动干预治疗ADHD的机制与兴奋剂药物相似［44］，可以促进神经递质（如多巴胺、去甲肾上腺素）和神经营养因子水平提高，达到改善患儿的认知和行为的目的［45］。

疫情期间每一种治疗方法都遇到了困境。COVID-19传播迅速，医疗资源供不应求；
市民在家进行自我隔离，患有各种疾病的患者就医困难，包括ADHD患者。在ADHD患者采取以上任何一种治疗方法进行治疗之前或治疗过程中，医生需要了解ADHD患者日常行为的基线报告。特别是对ADHD儿童来说，学校在他们的治疗中扮演着重要角色，患者的日常行为在疫情期间得不到持续关注和比较，医生得不到所需的基线报告，无法对患者进行充分观察以完成ADHD评估［46］，无法对患者进行各种形式的干预。

3.2 COVID-19疫情中ADHD的治疗

针对疫情期间无法面诊的情况，研究者们对ADHD患者的治疗方式提出了新方案。EAGG建议对满足条件的ADHD患者采取远程药物治 疗［47］。远程医疗能够在疫情期间为患者提供更及时、更灵活的给药方式，以免患者因为得不到药物治疗而出现症状恶化的情况，可以作为辅助手段对ADHD患儿进行常规治疗［18］，且与医生进行视频连线要比去医院就医更节省时间和成本。

研究者还提出了新的远程教育干预疗法方案。Al Sehli等［48］在一项研究中介绍了2名儿童的亲子互动疗法治疗过程。一名儿童患有ADHD，一名儿童患有额叶癫痫伴有行为问题，亲子互动疗法对2名儿童的外在行为都产生了积极作用，亲子关系也得到了改善，即使是疫情期间，这种疗法也是有效的。具体疗法由亲子互动疗法认证的心理学家提供。第一阶段是基于儿童指导的互动：在此期间父母在互动过程中学习积极的育儿技巧；
第二阶段是基于家长指导的交互：父母接受培训后可以发出有效的命令。疫情期间的专家指导大多通过视频会议进行，治疗效果基本没有受到影响［47］。疫情期间ADHD患者无法进行正常的人际接触，并且存在注意力不集中、多动等症状，难以保持长时间的线上学习或工作［49-51］。Zhang等［16］在研究中指出，学习时间的延长能够改善ADHD儿童的症状，如果能有效地进行在线学习或工作，对改善ADHD症状有积极作用。

为改善ADHD学生在疫情期间的症状，Oddo等［52］与SUCCEEDS管 理 团 队（Students Understanding College Choices: Encouraging & Executing Decisions for Success）合作，对参与计划的学生进行了针对性训练，训练过程包括：模拟“日常通勤”，根据“每日清单”进行每天的任务，每周进行签到会议，SUCCEEDS教练指导注意力不集中的学生练习各种技能，家长与孩子的定期沟通以及虚拟小组会议。结果显示，受试学生的学习状态和心理健康状况有了明显改善。疫情期间，人们的活动范围有限，能够进行的活动有限，易使ADHD患者产生无聊、抗拒的情绪状态，教育干预疗法的治疗效果受到一定影响。每种治疗方案，家长的配合都尤为重要。医生与患者通过视频连线远程交流，无法对患者的错误行为进行有效阻止，这一点只有家长能够做到。视频连线的视野范围有限，只有家长能够时刻观察患者的每一个细节行为。

根据以往的研究，相较于单一治疗方法，多种治疗方法结合使用的疗效更加显著。疫情期间，若将远程药物疗法与教育干预疗法相结合，ADHD的治疗效果可能会比单一的治疗方案更加有效。

COVID-19疫情限制了ADHD常规治疗方式的施行，很多ADHD患者的症状在此期间恶化，甚至影响到了其他家庭成员的正常生活。应当重视对ADHD患者家属（特别是父母）的培训，他们与患者相处的时间最多，与患者之间的相互影响也最大，家属掌握正确的应对方法对ADHD患者的病情控制将有很大益处。

如何使医生对患者的诊治可以无障碍进行也应得到重视。远程医疗的运用解决了疫情期间医生与患者无法见面的问题，这种方法突破了距离的限制，医生和患者的见面更加方便，有助于医生随时随地观察患者的情况，第一时间掌握患者资料。研究证明，远程医疗对治疗ADHD有效，具体效果和有效程度还需要更多研究来验证［18］。远程医疗全面推广之前，还要解决三个问题。

一是什么样的患者可以进行远程医疗。很多ADHD患者还患有其他生理或心理疾病，在进行ADHD远程药物治疗时还需要考虑这些疾病对患者的影响［53］。

二是进行远程医疗所需要的技术支持和网络条件。5G技术具有大宽带、低时延的能力，具有非常广泛的发展空间，对监护患者、共享患者信息以及远程会诊具有积极作用［54］。对于没有普及5G技术的地区，远程医疗的开展仍存在一定难度。

三是远程医疗实施的具体方案。医生可与患者通过视频通话的方式进行会谈，采用多Agent系统结构与协作模型对患者的症状进行评估，并结合脑电反馈仪对患者进行治疗［52］。对于没有条件配备脑电反馈仪的家庭，这一方案的实施存在一定困难。

远程医疗自20世纪50年代末出现到现在，已经取得了很大进展，涵盖了多个领域，在我国只在近些年才得到重视和发展。各地医疗卫生领域的信息化发展不平衡，部分地区难以有效进行信息交互，落后地区网速偏慢、相关基础设备不足，适应新型医疗方式的人才不足以及普及度不足等，都是我国目前远程医疗发展方面存在的问 题［55］。远程医疗的最大优势在于对患者进行无障碍诊疗，突破时间和空间的限制。在此期间，医生可以对患者进行观察、提出建议。由于无法对患者的行为进行有效的实际矫正和阻止，远程医疗的应用应伴随对ADHD患者家属或当地医生的专业培训；
专家进行远程诊疗后，由可以直接接触患者的人对患者进行实际的干预，有利于发挥远程医疗的作用。将远程医疗融入现有的ADHD治疗方式中去，给患者的诊断、干预和观察都带来了极大的便利，特别是对于ADHD儿童和偏远地区的ADHD患者［56］，远程医疗技术的介入是一个值得尝试的选择。

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