超声乳化与小梁切除术联合治疗闭角型青光眼并白内障对患者术后视力水平房角结构变化的影响

周文娟，刘艳琼，曾 艳，李 俊

(攀枝花学院附属医院眼科，四川 攀枝花 617000)

闭角型青光眼(ACG)为临床常见眼病，尤其以老年人群多发，房角关闭、眼压升高是其主要特点，诊治不及时可能导致视力丧失甚至失明，于患者身心健康不利[1]。临床研究发现ACG患者中合并白内障疾患的不在少数，其表现为晶状体增厚或位置前移，导致前方变浅、房角关闭，眼压升高和视功能损害[2]。伴随我国老年人口比重持续上升，ACG并白内障的患病率持续增长，此类患者的治疗备受关注。既往临床多采用小梁切除术来控制眼压、保护视功能，国内外学者均已广泛认同它的短期治疗效果[3]。但李素美[4]的研究指出，由于小梁切除术中巩膜瓣引流口及其缝合线松紧度难以控制可能引发如滤过不畅、浅前房、引流口粘连、眼压再次升高等诸多并发症。在此背景下，超声乳化(PE)联合小梁切除术治疗ACG合并白内障的手术方式在临床上广泛展开。研究证实，PE能有效缓解前房狭窄，恢复房水流出通道，且有着较少的并发症，其在治疗ACG、白内障方面有着明显优越性[5]。目前有关PE联合小梁切除术治疗ACG白内障已见诸多文献报道，但疗效各异。2019年1月至2022年1月，我院对48例ACG并白内障患者行PE联合小梁切除术，观察此术式的疗效及对患者术后视力水平、房角结构变化的影响。现报道如下。

1.1一般资料：94例ACG并白内障患者均为2019年1月至2022年1月四川省攀枝花学院附属医院眼科收治。依据随机数字表法将患者分为对照组(n=46)和联合组(n=48)，两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经四川省攀枝花学院附属医院伦理委员审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2纳排标准：纳入标准：①符合ACG、白内障诊断[6]：a眼压>21mmHg或抗青光眼药物后眼压≤21mmHg；
b静态下房角关闭>180度；
c可见典型的青光眼视盘改变；
d矫正视力<0.5；
e晶状体浑浊，临床明确诊断为ACG合并白内障；
②单眼患病，左右眼不限；
③视力<4.8；
④签订知情同意书。排除标准：①合并其他可能影响手术效果的眼底疾病；
②既往眼部手术史；
③心、肝、肾、凝血系统严重障碍；
④合并感染性疾病；
⑤临床资料缺失者。

1.3方法：术前完善眼压、视力、眼底、前房深度检测，采用综合降眼压、散瞳治疗。对照组：行单一小梁切除术，常规2%利多卡因浸润麻醉，术眼麻醉后，自角膜缘后5mm作球结膜瓣和巩膜瓣，穿刺前房，切除小梁和部分角巩膜深层组织(2mm×1.5mm，可根据房角粘闭情况适当前移)和周边虹膜(2mm×2.5mm)，巩膜瓣下建立房水通道，放出房水，缝合切口。术后常规抗感染治疗。联合组：行PE联合小梁切除术，麻醉同对照组，于角膜缘做结膜瓣，位置10点至12点方位，以穹窿部为基底，行角巩膜缘隧道切口，注入粘弹剂，环形撕囊，从角膜缘隧道切口穿刺进入前房，冲洗针头以灌注液作晶体水分离，超声乳化吸出晶体核，抽吸残余皮质，植入人工晶体，清除粘弹剂、缩瞳，按照对照组方法切除部分小梁组织和周边部虹膜，关闭切口，其他处理同对照组。

1.4观察指标：于术前、术后1个月测定患者视力、眼压、中央前房深度(ACD)、小梁虹膜角(TIA)、房角开放距离(AOD500)、小梁睫状突距离(TCPD)和视觉质量，对围术期并发症进行统计。

1.4.1视力：将《标准对数视力表》调节至最佳表面照度，嘱患者距视力表5m处站立进行检查，先左眼后右眼。

1.4.2眼压：使用佳能TX-F索非接触式眼压计，由同一人员连续测量3次，取平均值。

1.4.3ACD、TIA、AOD500、TCPD：使用PARADIGM P40型UBM检测仪测量患者术眼角膜后顶点至晶状体前极之间的距离(ACD)，以巩膜突为顶点，测量其前500μm处小梁网上的1个点与虹膜隐窝顶点之间的连线和相应虹膜处的1个点与虹膜隐窝顶点之间连线的夹角(TIA)，以距巩膜突500μm的巩膜内缘处为A点，做A点与巩膜突之间的连线，于A点做该连线的垂直线与虹膜相交于B点，测量A、B两点之间的距离(AOD500)，同时测量通过A点垂直于虹膜至睫状突的线距离(TCPD)，所有操作均由同一人员进行，连续测量3次，记录平均值。

1.4.4视觉质量：术后1个月，采用本院自制的调查问卷评估患者术后视觉质量，由专家评议问卷效度，问卷内容效度指数(CVI)为0.91。问卷评估前进行预试，采用随机抽样法在选定的两组患者中按10%比例抽取各5名患者进行相同问卷的重测，回收问卷共10份，全部有效。最终确定看电视、看书、夜间视物、精细操作4个项目(问卷Cronbachα系数为0.827)，每个项目按无困难、有困难、完全不能分别计4、2、0分。

1.4.5围术期并发症：包括前方积血、角膜内皮水肿、前房炎性渗出、低眼压。

2.1视力、眼压：术前，两组视力眼压比较无统计学差异(P>0.05)；
术后1个月，两组视力明显升高，眼压明显降低(P<0.05)，且联合组手术前后视力、眼压差值明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组视力眼压比较

2.2房角结构参数：术前，两组ACD、TIA、AOD500、TCPD比较无统计学差异(P>0.05)；
术后1个月，两组ACD、TIA、AOD500均明显升高，且联合组上述指标手术前后差值高于对照组(P<0.05)；
两组术后1个月TCPD比较无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组房角结构参数比较

2.3视觉质量：联合组术后1个月的各方面视觉质量评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后1个月视觉质量评分比较分)

2.4围术期并发症：联合组并发症总发生率为14.58%，较对照组的34.78%更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组围术期并发症比较n(%)

ACG合并白内障为老年人群的常见眼病，且随着我国老龄人口比例的增长，这一趋势更为明显[7]。研究发现，ACG患者前房角狭窄，而当合并白内障时，晶状体混浊、扩张和前凸使得前房更加拥挤，晶状体与虹膜的接触表面积增大，通过增加瞳孔从后房流向前房的阻力，使虹膜隔前移、虹膜周边隆起或堆积堵塞小梁网状结构，进而导致房水循环受阻，眼压升高[8]。在大多数情况下，国内临床对于该类患者多采用小梁切除术治疗，但并发症较多，严重者可能促进白内障进展，效果欠理想。近几年随着PE技术的发展，PE在ACG合并白内障的治疗中的优势逐渐显现，并受到临床广泛关注。

联合手术近几年在ACG并白内障的治疗方面较为流行，其中PE联合小梁切除术临床因其术后眼压控制好、手术源性散光和术后并发症发生率低、患者视功能恢复快等优势成为ACG并白内障的主流术式。本研究显示，两组术后1个月视力、ACD、TIA、AOD500明显升高，眼压度明显降低，且联合组手术前后上述指标差值高于对照组。可见PE与小梁切除术联合治疗对患者术后视力、眼压、房角结构参数的改善效果更显著。考虑原因可能是：ACG并白内障的发病机制主要是由于晶状体增厚引起的房水循环受阻，使眼压升高，联合组术中先行PE吸除晶体，同时植入人工晶体，能够解除瞳孔阻滞，使房角开放，再应用小梁切除术建立房水的外流途径，能有效控制眼压，改善房角结构，促进患者视功能早期恢复[9]。另外，本研究发现联合组术后1个月各方面视觉质量评分均高于对照组，而总并发症发生率较对照组更低。可见PE与小梁切除术联合不仅能提高患者视觉质量，对于减少围术期并发症也有积极意义。

但PE联合小梁切除术存在一定应用范围，手术前后需注意[10]：①注重术前病例筛选，硬核白内障、急性ACG患者应慎用；
②术前可应用皮质激素滴眼液等药物控制眼压，避免高眼压加重炎症反应，提高手术成功率；
③尽量采用透明角膜切口，以减少术中结膜水肿，减轻术后炎症反应，避免手术源性散光；
④ACG并白内障术前高眼压，可造成角膜内皮细胞数目的丢失，术中可向前房注入粘弹剂，同时在术中应注意精细操作，尽可能减少器械对角膜内皮造成的损伤，彻底清除残余皮质及粘弹剂，避免房角阻塞导致术后高眼压及炎症反应。

综上所述，PE与小梁切除术联合治疗ACG并白内障能显著提高患者视力和视觉质量，降低眼压，改善房角结构参数，并较少围术期并发症，可作为本类患者的理想治疗方案。

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