中国儿童哮喘行动计划执行情况调查及分析

王新燕,林荣军,金蓉

(1 烟台市莱阳中心医院儿科,山东 莱阳 265200；

2 青岛大学附属医院崂山院区综合儿科)

支气管哮喘(简称哮喘)是儿童时期最常见的呼吸系统慢性疾病，是全球重要的公共健康问题。目前，我国儿童哮喘防控现状较为严峻[1]。儿童哮喘死亡率为(0～0.7)/10万[2]。在儿童伤残调整寿命年(DALY)中，哮喘是最常见的慢性非感染性疾病，在病因中位于前20位[3]。故儿童哮喘的规范化管理非常重要，尤其是病儿及家长的教育与自我管理更重要。2017年2月19日，中国儿童哮喘行动计划(CCAAP)正式发布，为哮喘儿童及家庭的自我管理提供了重要工具[4-5]。CCAAP以症状及呼气峰流速作为判断标准，用3个区带，采用交通信号灯的方式，分别提示在不同病情下需要采取的措施，包括纸质版和电子版。电子版是以手机管理平台为载体，采取线上监测与线下随访评估相结合方法，对哮喘儿童进行实时管理。电子版CCAAP(即“悠然呼吸”APP，简称APP)将纸质版哮喘行动计划内容输入手机，可在哮喘发作的第一时间指导病儿及家长进行处理，病儿家属在APP上记录病儿症状、用药情况及哮喘控制测试评估，医师端和病儿端之间可关联，实施远程管理。本研究通过一对一、面对面交流以及查看分析APP医生端资料的方式收集数据，调查APP在哮喘病儿中的使用情况，并对影响打卡率的相关因素进行分析，为提高病儿家属对APP的使用率和依从性，更好地执行哮喘行动计划提供依据。现将结果报告如下。

1.1 调查对象

随机抽取2021年1—4月在青岛大学附属医院崂山院区儿童哮喘标准化门诊复诊，已使用APP的支气管哮喘病儿324例作为调查对象。纳入标准:①年龄14周岁以下;②符合中华医学会儿科分会呼吸学组制订的儿童支气管哮喘临床诊断标准[6];③使用APP≥3个月;④病儿家属知情同意并自愿有效配合。324例病儿按使用APP时间分为3～6个月和>6个月两组。

1.2 调查方法

采用自行设计的哮喘病儿APP执行情况调查表、影响打卡率因素调查表和哮喘知识调查问卷进行调查。执行情况调查表包括病儿的基本资料、确诊哮喘的时间、使用APP的时间、用药的种类、按时用药情况、在APP记录用药打卡的情况、使用APP的病儿家属与病儿的关系。影响打卡率因素调查表包括病儿家属对CCAAP的了解、病儿家属对APP的了解和运用以及哮喘知识调查问卷评分。哮喘知识调查问卷包括哮喘的定义、症状、辅助检查、分级、用药、复诊时间。调查者为我院经过培训的儿科医生及进修医生，采用与病儿及家属面对面、一对一问答的形式完成问卷调查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计数资料以率或构成比进行描述，数据间比较采用χ2检验或Mann-Whitney秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 病儿的基本资料

本次调查对象共324例，其中男168例，女156例；
年龄为1～14岁，平均(6.09±2.88)岁，≤5岁165例，>5岁159例；
使用APP时间3～6个月124例，>6个月200例；
妈妈管理APP 198例，爸爸管理APP 112例，其他看护人管理APP 14例；
普米克令舒(每次0.5 mg，每天2次)治疗者159例，舒利迭50 μg/100 μg治疗86例，舒利迭50 μg/250 μg治疗5例，信必可4.5 μg/80 μg治疗71例，信必可4.5 μg/160 μg治疗3例。

2.2 使用APP不同时间病儿的用药情况

以用药率≥80%为按时用药，用药率<80%为自主停药，使用APP 3～6个月和>6个月组按时用药率分别为92.7%和88.0%，自主停药率分别为7.3%和12.0%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.881，P>0.05)。

2.3 使用APP不同时间组病儿APP打卡情况

以打卡率≥80%为满勤打卡，30%≤打卡率<80%为部分打卡，打卡率<30%为未打卡，两组按时用药而且满勤打卡(打卡率≥80%)、按时用药部分打卡(30%≤打卡率<80%)、按时用药未打卡(打卡率<30%)、不按时用药情况比较差异有统计学意义(Z=2.047,P<0.05)。见表1。

表1 使用APP不同时间组病儿APP打卡情况比较(例(χ/%))

2.4 病儿家属未按时打卡原因

将324例病例分为满勤打卡组和未满勤打卡组，其中满勤打卡按时用药病儿116例列入满勤打卡组，部分打卡按时用药、未打卡按时用药和未打卡自主停药病儿208例列入未满勤打卡组。满勤打卡组对CCAAP的了解程度明显高于未满勤打卡组，差异有统计学意义(χ2=30.65，P<0.01)；
满勤打卡组对APP的了解和运用程度明显优于未满勤打卡组，差异有统计学意义(Z=5.827，P<0.01)。哮喘知识问卷调查显示，满勤打卡组对哮喘知识掌握程度评分高于未满勤打卡组，差异有统计学意义(Z=6.363，P<0.01)。见表2～4。

表2 两组对CCAAP的了解情况比较(例(χ/%))

表3 两组对APP的了解及运用情况比较(例(χ/%))

表4 两组对哮喘知识掌握程度的比较(例(χ/%))

3.1 CCAAP在哮喘病儿中的执行现状

全球哮喘防治创议(GINA)中提倡为哮喘病儿及其看护人提供哮喘控制水平、文化程度相匹配的哮喘行动指南[7]。CCAAP是哮喘健康教育的重要内容，是指导哮喘病儿及其家属进行自我管理的重要工具[8]。CCAAP采用了国际上通用的交通信号灯模式，根据儿童哮喘临床症状和呼吸峰流速监测结果进行哮喘自我管理，并加入了病儿个人致敏和诱发因素等，对绿、黄、红区域的定义、识别及应采取的相应措施和后期随访，适合不同年龄儿童使用的药物和装置等做了具体表述和建议[9]。当病情稳定时(绿区)，需坚持控制治疗并监测呼吸峰流速；
当症状和(或)呼吸峰流速发生明显变异时(黄区)，应按照行动计划采取相应的治疗措施；
当哮喘发作严重时(红区)，应及时使用缓解药物，同时紧急就医[10]。既往研究表明，CCAAP在降低哮喘复发率、提高哮喘儿童生活质量和自我管理能力等方面有效[11]。应用CCAAP可减少非计划就医、急诊就医等情况的发生，对于有效管理哮喘病儿，减少哮喘急性发作及哮喘相关的死亡具有重要意义。本研究使用的是“悠然呼吸”APP，通过此APP可告知哮喘病儿及其家属病情稳定时应遵医嘱控制治疗，可帮助其有效识别哮喘急性发作的信号和严重程度，学会家庭治疗措施，进行短期用药调整。

本研究调查结果显示，哮喘病儿用药依从性可达85%以上，远高于WHO统计报告中慢性病病人的用药依从率为50%的标准[12]。考虑到选取的研究对象是儿童哮喘标准化门诊复诊的哮喘病儿，所以结果会有所偏高。但是APP在哮喘病儿的家庭管理中使用率不高，有效使用率仅有30%左右。有效使用是指哮喘病儿及其家属完全按照APP的医嘱用药，而且用药后在APP上打卡，打卡天数超过80%。本文对使用APP 3～6个月和>6个月哮喘病儿分析发现，两组病儿的用药依从性差异无统计学意义，但APP有效使用率差异有统计学意义。提示使用APP的时间长短也是影响APP有效使用率的因素。

3.2 影响APP使用率的因素

CCAAP能有效提高哮喘管理的水平，是各级医师管理哮喘病儿的有效工具，但在实际应用中亦存在一些问题和局限性[13-14]。本研究从以下3个方面对影响APP使用率的因素进行了分析：①病儿家属对CCAAP的了解；
②病儿家属对APP的了解和使用；
③病儿家属对哮喘知识的掌握程度。哮喘病儿多是年幼儿童，很多情况下APP使用都是通过看护人进行，如果后者受教育程度不高，不能正确理解和掌握APP的操作[15-16]，就会影响APP的有效使用率。目前，儿科医师日常临床工作负荷较重，难以有充分的时间与病儿及其家属进行充分的沟通[17]。基层医院的儿科医师对支气管哮喘的诊断、哮喘各种用药和各种装置的使用、哮喘管理的每一个环节以及CCAAP的相关知识掌握程度不高，这限制了CCAAP的推广和APP的有效使用。目前使用的APP可以指导病儿家属正确规范用药，记录病儿的哮喘日志，同时组建的哮喘病儿家属微信群可以增进医患之间的沟通，但是不能智能地提醒病儿用药，也不能智能地根据病儿家属记录的哮喘日志提醒病儿家属调整用药方案和及时就医。故今后APP应进一步升级，使功能更全面、更智能化，方便哮喘病儿家属的使用。

综上所述，目前加入CCAAP的病儿用药依从性较前明显提高，但APP的有效使用率不高。今后需针对临床实践中存在的问题，采取有效措施，进一步加大推广CCAAP的应用力度，借助CCAAP向病人传输正确的知识，纠正错误的观念，力争使每位病儿都有自己的CCAAP[18]。专科医师或护士可以将儿童哮喘健康教育、CCAAP相关知识、APP使用方法等，制成各种视频、音频、文字或图片，通过医院的信息化平台推送给病儿家属，病儿家属可以通过医院平台提出相关问题，由专业医师进行答疑解惑。增加校园哮喘知识讲座，在高校培训一个由高校校医、高校教师及高年级学生组成的哮喘小组，运行校园哮喘管理。加强基层儿科医护人员和病儿家属对APP和哮喘相关知识的培训，达到提高APP有效使用率的目标。

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