基于结构方程模型的流动与户籍人口心理健康教育影响因素的比较研究*

张秀敏，王铈迅，时宏，赵晗方，任正，李玉玉，普亚姣，崔莉，赵婕妤

(吉林大学公共卫生学院，吉林 长春 130021)

人口流动是指居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口[1]。随着社会的发展，流动人口数也在不断增长，2017年我国流动人口数量已达2.44亿[2]。伴随着流动人口增长所带来的人口红利促使我国社会财富不断积聚，促进了经济发展。但流动人口相较于户籍人口，其生存状况、工资收入、住房环境、卫生服务等方面存在问题[3]，尤其是流动人口较为缺乏健康素养和卫生意识，基本公共卫生计生服务均等化水平有待提升[4]。随着医学模式的发展，心理健康受到社会的广泛关注，《健康中国2030规划纲要》提出要加大心理健康科普宣传力度，提升心理健康素养[5]。与户籍人口相比，流动人口本身具有流动性强、居住地易变化的特点，属于社会弱势群体，缺乏精神障碍防治意识，容易忽视心理健康教育[6]，面临更高心理健康风险[7]。健康教育作为国家基本公共卫生服务项目之一，是提升国民健康公平性的重要环节[8]，也是提高心理健康素养的重要手段。目前，已往研究多集中于对流动人口健康教育或自评健康状况的分析[9-10]，从流动与户籍角度分析流动人口心理健康教育的研究较少，且未能深入分析其影响因素之间的关系。

本研究通过2017年全国流动人口卫生计生动态监测调查数据，对比分析流动人口与户籍人口心理健康教育现状及其影响因素，通过结构方程模型深层次分析影响因素之间的关系，为提高流动人口心理健康素养，促进基本公共卫生服务均等化提供参考依据。

1.1 资料来源

本研究使用2017年中国流动人口卫生计生动态监测调查流动人口问卷(A)监测数据，研究对象为在流入地居住一个月及以上，非本区(县、市) 户口的15周岁及以上流入人口。户籍人口问卷(D)监测数据，研究对象为江苏苏州、山东青岛、广东广州、河南郑州、湖南长沙、重庆九龙坡、云南西双版纳、新疆乌鲁木齐8个重点城市的户籍人口。鉴于本研究目的为流动人口与户籍人口两个人群的心理健康教育接受情况，因此本研究匹配8个重点城市的流动人口为研究对象，且居民健康教育规范明确指出：服务对象为辖区内常住居民(即居住半年以上的户籍及非户籍居民)。本研究最终选取8个重点城市且居住半年以上的流动人口12476人，户籍人口14000人为研究对象。

1.2 变量描述

心理健康教育接受率为接受心理健康教育的人数占该调查人数总和的比例。通过问题“过去一年，您在现居住村/居是否接受过心理健康教育”来获得。若回答者选择“是”，则赋值为1；
若回答者选择“否”，则赋值为0。

流动人口和户籍人口共同自变量包括健康与公共服务因素、社会融合特征。健康与公共服务因素包括自评健康(健康/基本健康/不健康)、是否听过国家基本公共卫生服务项目(是/否)、是否建立居民健康档案(是/否)在内的3个变量。社会融合特征包括是否参加社会活动(是/否)、是否参加公共事务管理活动(是/否)、是否觉得融入较好(是/否)在内的3个变量。是否融入较好变量倾向于流动人口对流入地的融入情况，故此变量不纳入户籍人口中。流动人口包含流动特征，流动特征包括流动城市数(1个/2～3个/≥4个)、是否独自流动(是/否)在内的2个变量。

1.3 统计分析

应用STATA12.0统计软件对数据进行统计分析，采用卡方检验分析流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义判断标准。拟合结构方程模型对流动人口与户籍人口接受心理健康教育的影响因素间的关系进行分析。

2.1 研究对象基本情况

在12476例流动人口中，男性6393人(51.2%)，女性6083人(48.8%)；
15～29岁者4429人(35.5%)，30～44岁者5721人(45.9%)，45～59岁者2088人(16.7%)，≥60岁者238人(1.9%)。在14000例户籍人口中，男性7172人(51.2%)，女性6828人(48.8%)；
15～29岁者5211人(37.2%)，30～44岁者6307人(45.0%)，45～59岁者2221人(15.9%)，≥60岁者261人(1.9%)。

2.2 流动人口与户籍人口心理健康教育接受状况

流动人口与户籍人口心理健康教育接受率分别为35.3%和50.2%。流动人口心理健康教育接受率低于户籍人口，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况

2.3 不同特征流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况

不同自评健康情况、国家基本公共卫生服务项目知晓情况、健康档案建立情况、社会活动及公共事务管理活动参加情况下流动与户籍人口心理健康教育接受率的差异有统计学意义(P<0.05)。是否觉得融入较好，不同流动城市数与是否独自流动情况下流动人口的心理健康教育接受率差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2-表4。

表2 健康与公共服务因素与研究对象心理健康教育接受情况

表3 社会融合因素与研究对象心理健康教育接受情况

表4 流动特征与研究对象心理健康教育接受情况

2.4 流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况结构方程模型分析

2.4.1 验证性因子分析

构建结构方程模型，需确定观测变量、潜变量。先进行简单因子分析以检测观测变量是否可以很好反映潜变量。本研究采用巴特利特球形检验和KMO检验，结果显示巴特利特球形检验的P值小于0.05，KMO值大于0.5，可见模型可以进行因子分析。本文基于相关文献，探索健康与公共服务、社会融合、流动特征3个维度8个因素对心理健康教育接受情况的影响。健康与公共服务用自评健康、听过国家基本公共卫生服务项目、建立居民健康档案3个因素来衡量；
社会融入包含参加社会活动、参加公共事务管理活动、觉得融入较好3个因素；
流动特征选取流动城市数、独自流动2个因素。

2.4.2 结构方程模型构建

确定纳入变量后，通过STATA12.0软件分别对流动人口与户籍人口心理健康教育影响因素的初始结构方程模型进行反复调试、评价和修正，最终得到拟合程度较好的修正模型，该模型中的路径系数均是标准化后的值，见图1与图2。

图1 流动人口心理健康教育影响因素的结构方程图

图2 户籍人口心理健康教育影响因素的结构方程图

流动人口与户籍人口结构方程模型各指标均达到适配标准，拟合程度较好。流动人口结构方程模型具体指标如下：SRMR值=0.022、RMSEA值=0.030、CFI值=0.956、TLI值=0.931。户籍人口结构方程模型具体指标如下：SRMR值=0.011、RMSEA值=0.024、CFI值=0.993、TLI值=0.984。最优模型路径系数估计结果见表5。

表5 结构方程模型最优模型路径系数估计结果

对于流动人口与户籍人口，社会融合、健康与公共服务是影响其心理健康教育接受情况的因素。社会融合直接或通过健康与公共服务间接影响流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况，总效应分别为0.303、0.359，其中直接影响系数分别为0.178、0.233，间接影响系数分别为0.125、0.126。健康与公共服务直接影响其心理健康教育接受情况，影响系数分别为0.298、0.339。对于流动人口，流动特征能通过社会融合、健康与公共服务间接影响其心理健康教育接受情况，影响系数为0.061，其中通过健康与公共服务的间接影响系数为-0.146，通过社会融合特征的间接影响系数为0.345。详见表6。

表6 心理健康教育影响因素的结构方程模型效应分解

3.1 流动人口心理健康教育接受水平低于户籍人口

随着社会发展，城镇化进程推进，将基本公共卫生服务的覆盖面从户籍人口向常住人口扩散是新型城镇化改革的重要内容[11]。有研究表明，流动人口由于其户籍身份的差异，在居住地教育资源、医疗资源、基础设施等的可及性低于户籍人口[12]。相较于户籍人口，流动人口面临着更高的心理健康风险[13]。本研究中，流动人口心理健康教育接受率为35.3%，户籍人口心理健康教育的接受率为50.2%。表明居民心理健康教育接受率较低，流动人口低于户籍人口，与国家提出2020年流动人口健康教育覆盖率95%以上的目标值有较大差距[14]。同时既往研究也指出，在整体健康教育上，流动人口接受率低于户籍人口[9]；
在健康教育类别上，流动人口心理健康教育接受率较低[15]。提示推进基本公共卫生服务均等化及加强全民心理健康素养的任务仍任重道远。有必要采取相应措施加强流动人口心理健康教育，提高流动人口心理健康素养，缩小流动人口与户籍人口的基本公共卫生服务利用差距，推进基本公共卫生服务均等化。

3.2 社会融合对流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况的影响

社会融合直接或间接影响流动人口和户籍人口心理健康教育接受情况，且影响最大，总效果值分别为0.303、0.359。其中，参加公共事务管理活动与社会活动的因子载荷系数最大，分别为0.556、0.596。提示提高社会活动参与度可能是改善心理健康教育情况的有效途径。可能是因为行为上的社会参与度越好，居民的归属感越强，越有利于去利用基本公共卫生服务。尤其是对于流动人口，社会融合能增加社会交往，增大获取健康信息的机会，有助于去利用基本公共卫生服务资源；
社会融合增强了对当地政府及卫生服务人员的信任，有利于去主动接受心理健康教育。同时健康与公共服务作为中介变量，在社会融合影响心理健康教育接受水平中起到间接作用。相关研究也表明社会融合确实对基本公共卫生服务利用产生积极影响[16]。这可能是因为社会融合程度越好，越能够获取基本公共卫生服务信息，关注健康，接受心理健康教育。

3.3 健康与公共服务对流动人口与户籍人口心理健康教育接受情况的影响

健康与公共服务对流动人口和户籍人口接受心理健康教育的直接影响仅次于社会融合，标准化回归系数分别为0.298、0.339。其中听过国家基本公共卫生服务项目的因子载荷系数最大，分别为0.663、0.704。提示知晓国家基本公共卫生服务是改善流动人口和户籍人口心理健康教育接受情况的重要前提。本研究表明部分居民不知晓基本公共卫生服务，与滕萱[17]等的研究结果一致，听过基本公共卫生服务，才可能获得卫生服务相关信息，才能够增加参与健康教育活动的机会[18]。

3.4 流动特征对流动人口心理健康教育接受情况的影响

流动特征对流动人口接受心理健康教育情况仅有间接作用，总效果值为0.061。其中，主要通过社会融合间接影响心理健康教育接受水平，效应系数为0.105。表明不同流动特征的流动人口社会融合情况存在差异进而对利用心理健康教育服务产生影响，与Yanwei Lin等[19]的研究结果一致。这可能是因为独自流动的流动人口难以获得来自家庭的支持，更多的社会支持需要通过参加社会活动来获得，增强了社会融入感，也就有利于去了解获取基本公共卫生服务信息，接受基本公共卫生服务。同时流动特征通过健康与公共服务因素间接影响流动人口接受心理健康教育服务，效应系数为-0.044。说明流动特征与接受心理健康教育呈反比。与李剑波等[20]的研究结果一致。这可能是因为流动人口的流动稳定性越好，越容易知晓居住城市的基本公共卫生服务，易于接受心理健康教育[21]。

本研究结果显示居民心理健康教育接受率较低，流动人口心理健康教育接受率低于户籍人口。通过构建结构方程模型发现，社会融合、健康与公共服务是影响流动人口与户籍人口心理健康教育的主要因素，流动特征通过社会融合、健康与公共服务间接影响流动人口心理健康教育水平。为改善流动人口心理健康教育状况，提高居民心理健康素养，促进基本公共卫生服务均等化，应从卫生服务利用者与提供者两方面共同发挥作用。

在卫生服务利用者方面，首先，居民应关注心理健康，提高预防保健意识。其次，流动人口应积极参与社区/村组织的宣传及娱乐活动，加强人际交往，增强城市归属感。最后，流动人口应主动了解社区卫生服务内容，提升获取心理健康教育信息的能力，乐于接受社区卫生服务。

在卫生服务提供者方面，首先，应加强基本公共卫生服务宣传力度，通过互联网等新媒体加速心理健康教育信息的传播，提高居民基本公共卫生服务的知晓率，并对基本公共卫生服务利用形式进行通俗易懂的解释，增强理解，提高居民主动参与意识。其次，政府相关部门在开展常住居民基本公共卫生服务工作时，应重点关注流动人口，将医疗卫生资源适当向流动人口倾斜，保障流动人口资源获得的可及性，并进一步完善流动人口健康档案建设。最后，社区/村卫生机构应加强对流动人口的关照，重点关注流动城市数较多及社会活动参与较少的人口，有针对性地开展健康宣传教育服务。

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