希望水平与疾病应对方式在乳腺癌患者社会支持和生命质量间的链式中介作用

木巴拉克·依克拉木，曹 艳,2，张翠萍

1新疆医科大学护理学院，新疆乌鲁木齐，830011；
2新疆医科大学附属肿瘤医院日间病房，新疆乌鲁木齐，830011；
3新疆医科大学附属肿瘤医院护理部，新疆乌鲁木齐，830011

乳腺癌是目前全世界女性发病率最高的恶性肿瘤[1]。据2019年美国癌症统计数据报告，女性乳腺癌患者年新发病例高达26.8万，占所有女性癌症发病率的30%[2]。伴随现代医疗技术的加速发展，乳腺癌患者平均5年生存率已达到73%[3]，越来越多的临床工作者将关注视角由提高乳腺癌患者生存率转向提升其生命质量。

社会支持是指当个体面对应激性事件造成的压力时，从亲友或社会中所获得的物质或精神上的援助支持[4]，研究表明[5]，社会支持对乳腺癌患者生命质量起正向预测作用。家属、朋友等给予的关怀，以及来自组织、医护人员的关爱是帮助患者缓解压力、重塑希望、维持身心健康的关键[6]。“希望”是指个体应对疾病时产生的有效信念和策略[7]。研究显示[8]，社会支持与希望水平亦呈显著正相关。对于乳腺癌患者来说，罹患癌症是威胁其希望水平的内部资源，而来源于外界的社会支持弥补了其内在资源的缺失[9]，并对提升其生命质量起到正向促进作用[10]。因此，社会支持可能通过希望水平的中介效应间接影响乳腺癌患者生命质量。

疾病应对方式是指个体在应对疾病压力时所产生的认知信念及行为倾向[11]。研究显示，在影响个体疾病应对方式的众多因素当中，社会支持最为关键[12]。个体获得的社会支持水平越高，疾病适应能力就越强，越倾向于采取积极的疾病应对策略，从而促进健康行为的产生，最终提升个体生命质量[13]。此外，研究显示[14]，希望水平能够显著预测乳腺癌患者疾病应对方式。希望是压力应对的主要环节，在调节情绪和心理适应机制中起到关键作用[15]。Snyder等提出的“希望理论”和Folkman等提出的“应对过程理论”认为[16-17]，“希望”是促进个体积极应对压力与挑战的关键因素，高希望水平的个体具备更强的路径思维和动力思维，更倾向于将压力、困难视为挑战，主动采取正向应对策略处理问题，从而达到更好的适应结局(生命质量)。因此，本研究假设社会支持可能通过希望水平与疾病应对方式的链式中介作用对个体生命质量产生影响。

综上所述，社会支持、希望水平和疾病应对方式等均为影响乳腺癌患者生命质量的重要因素，但目前缺乏对各变量间影响机制的研究。本研究基于Snyder等提出的“希望理论”和Folkman等提出的“应对过程理论”，应用结构方程模型构建并探究希望水平和疾病应对方式在乳腺癌患者社会支持和生命质量间存在的效应关系，并揭示变量间的作用路径。为临床工作中制定针对性的干预措施，提升乳腺癌患者生命质量提供理论依据。

1.1 研究对象

选取2020年5月-2021年1月新疆某三级甲等肿瘤专科医院日间病房290例乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①经病理学诊断确诊为乳腺癌的患者；
②接受术后化疗的患者；
③年龄≥18周岁；
④认知功能正常，意识清晰，沟通与交流无障碍。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重躯体疾病的患者；
②哺乳或妊娠期妇女。本研究已经过本院伦理委员会审核(伦理审批号K-2019063)，患者均知情同意参与本研究。根据结构方程模型样本量计算方法[18]，样本量与观察变量的比例为10∶1至15∶1。本研究共计15个观察变量(社会支持3个维度、希望水平3个维度、疾病应对方式3个维度、生命质量6个维度)，因此样本量应为150-225例，考虑到20%的样本缺失率，至少需要样本量180-270例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表。采用研究者自行设计的一般资料调查问卷，包括患者的年龄、婚姻状况、经济收入、TNM分期等。

1.2.2 Herth希望指数量表(Herth hope index，HHI)。该量表中文版由赵海平等修订[19]，共计12个条目，包括积极态度(4个条目)、积极行动(4个条目)、亲密关系(4个条目)3个维度。采用Likert 4级计分法，每个条目从“非常不同意”到“非常同意”依次赋予1-4分，共计12-48分。总得分越高，则提示个体希望水平越高。该量表在国内重测信度为0.92，Cronbach"s alpha为0.850。该研究中此量表的Cronbach"s alpha为0.847。

1.2.3 医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)。中文版由沈晓红等修订[20]，用来评估患者在应对疾病过程采取的认知-行为策略。该问卷共计20个条目，包括面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)3个维度。采用Likert 4级计分法，面对维度总分计8-32分，回避维度总分计7-28分，屈服维度总分计5-20分，某一维度分值越高，面对、回避和屈服3个维度的Cronbach"s alpha分别为0.754、0.734、0.792。

1.2.4 社会支持评定量表(social support revalued scale，SSRS)。该量表由肖水源等编制[21]，共计10个条目，包括主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)、社会支持利用度(3个条目)3个维度，其中第1-4，8-10条均采用4级评分法，选项“1、2、3、4”依次计为“1、2、3、4”分；
第5条分“A、B、C、D、E”5项，每项从“无”到“全力支持”依次计为0-4分；
第6、7条，如有几项来源计几分，如无任何来源则计0分，总分共计12-66分，得分越高提示个体社会支持度越高。该量表在国内的重测信度为0.92，Cronbach"s alpha在0.89-0.94。该研究中此量表Cronbach"s alpha为0.882。

1.2.5 癌症患者生命质量核心量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire，QLQ-C30)。该量表由欧洲癌症研究与治疗组织研制[22]。包括30个条目，15个领域，其中包含5个功能领域(躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能及社会功能)、9个症状领域(恶心呕吐、便秘、疼痛、失眠、腹泻、食欲减退、疲乏、呼吸困难及经济困难)、1个生命质量领域。总分范围0-100分，得分越高，提示个体生命质量越高。根据本研究实际情况，选取5个功能量表和1个生命质量领域作为主要调查工具。

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法，由2名经专业培训的调查员向研究对象详细讲解此次研究的目的、内容及问卷填写时应注意的事项。在征得患者知情同意后发放问卷，患者填写完由调查员当场收回并核查，剔除无效问卷。本研究共计发放问卷290份，回收有效问卷274份，有效回收率为94.48%。

1.4 统计学方法

2.1 调查对象基本情况

共274例完成研究，均为女性，患者年龄≤30岁18例(6.57%)，31-45岁89例(32.48%)，46-60岁131例(47.81%)，>60岁36例(13.14%)。婚姻状况：已婚235例(85.77%)，未婚8例(2.92%)，离婚/丧偶31例(11.31%)。家庭人均月收入<3000元112例(40.88%)，3000-5000元95例(34.67%)，>5000元67例(24.45%)。TNM分期：Ⅰ期94例(34.31%)，Ⅱ期133例(48.54%)，Ⅲ期39例(14.23%)，Ⅳ期8例(2.92%)。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因素因子分析，对希望水平、疾病应对方式、社会支持和生命质量4个变量共72个条目进行探索性因子分析，未旋转的因素分析得出特征根值大于1的因子有13个，第一个因子的方差解释率为18.52%，小于临界值40%，说明该研究中没有明显的共同方法偏差。

2.3 不同人口学特征的乳腺癌患者在各变量得分上的差异比较

运用单因素方差分析法研究不同人口学变量在社会支持、希望水平、疾病应对方式及生命质量得分中是否存在差异，结果表明：处于不同年龄阶段下的乳腺癌患者希望水平及疾病应对方式得分存在显著差异；
处于不同经济收入水平的乳腺癌患者生命质量得分存在显著差异；
处于不同婚姻状态下的乳腺癌患者社会支持得分存在显著差异；
处于不同肿瘤分期的乳腺癌患者希望水平得分亦存在显著差异。见表1。

2.4 乳腺癌患者希望水平、疾病应对方式、社会支持、生命质量的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，社会支持与希望水平、面对应对方式、生命质量呈显著正相关(P<0.01)，与屈服应对方式呈显著负相关(P<0.01)；
希望水平与面对应对方式、生命质量呈显著正相关(P<0.01)，与屈服应对方式呈显著负相关(P<0.01)；
面对应对方式与生命质量呈显著正相关(P<0.01)；
屈服应对方式与生命质量呈显著负相关(P<0.01)。见表2。

2.5 希望水平和疾病应对方式在乳腺癌患者社会支持与生命质量间的链式中介模型分析

采用Hayes(2013)编制的SPSS进行统计分析，根据相关文献[23]，在控制了可能对结果产生影响的人口学变量(年龄、婚姻、经济收入)和临床特征(肿瘤分期)等变量后，使用Process中的Model 6检验希望水平和疾病应对方式在社会支持和生命质量间的链式中介效应。采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap检验法(设置重复抽样5000次)，计算95%的置信区间。考虑到中介模型的基础是变量间存在较为稳定的相关关系，因此模型中并未纳入回避应对方式。

表1 不同人口学特征的乳腺癌患者在各变量得分上的差异检验

表2 乳腺癌患者希望水平、疾病应对方式、社会支持及生命质量的相关性分析

链式中介模型分析结果显示：社会支持对生命质量影响的总效应显著(β=0.540，P<0.01)。纳入中介变量后，社会支持不仅能正向预测希望水平(β=0.528，P<0.01)，而且能够正向预测面对应对方式(β=0.215，P<0.01)；
此外，社会支持对生命质量的直接效应差异存在统计学意义(β=0.199，P<0.01)。同样，希望水平不仅能正向预测面对应对方式(β=0.392，P<0.01)，而且能够正向预测生命质量(β=0.279，P<0.01)，此外还能反向预测屈服应对方式(β=-0.284，P<0.01)；
此外，面对应对方式能够正向预测生命质量(β=0.463，P<0.01)。见表3。

中介效应分析显示：经Bootstrap法检验希望水平和面对应对方式的中介效应，其95%的置信区间均不包含0，提示希望水平和面对应对方式在社会支持与生命质量间的链式中介效应成立，中介效应值为0.342，占总效应的63.33%。该中介作用共包含3条路径：①间接效应1(0.147)：社会支持→希望水平→生命质量。②间接效应2(0.099)：社会支持→面对应对方式→生命质量。③间接效应3(0.096)：社会支持→希望水平→面对应对方式→生命质量。间接效应1、间接效应2、间接效应3分别占总效应的百分比为27.22%、18.33%、17.78%。见表4，图1。

表3 链式中介模型分析

表4 中介效应检验

图1 链式中介作用

本研究结果显示，乳腺癌患者社会支持与面对应对方式、希望水平和生命质量间均呈显著正相关，与屈服应对方式呈显著负相关，这与以往国内学者的研究结果一致[24-25]。

3.1 希望水平在乳腺癌患者社会支持与生命质量间起独立中介作用

本研究结果显示，希望水平在社会支持与生命质量间起完全中介作用，且占总效应的27.22%，表明社会支持能够通过希望水平的中介作用间接影响乳腺癌患者生命质量。生命质量是评价肿瘤疗效的关键指标[26]。本研究中乳腺癌患者生命质量整体处于偏低水平(56.27±15.84)分，低于国外学者Park等的研究结果[27]。究其原因，乳腺癌患者在疾病进展及治疗过程中往往需要承受疲乏、睡眠障碍、焦虑、抑郁等诸多躯体和心理症状，这些症状常同时发生，彼此关联，形成不同的症状群并产生协同效应，从而严重降低个体生命质量[28]。社会支持为患者提供了一种缓冲压力的方式，有助于缓解乳腺癌患者在疾病治疗过程中所产生的负性情绪，激发个体产生克服当前困境、战胜病魔、重塑健康的希望，增强自身对疾病的控制感，从而报告更高的生命质量[24]。

3.2 面对应对方式在乳腺癌患者社会支持与生命质量间起独立中介作用

本研究结果显示，面对应对方式在社会支持与生命质量间起完全中介作用，且占总效应的18.33%，表明社会支持能够通过面对应对方式的中介作用间接影响乳腺癌患者生命质量。应对方式指个体对自身及周围环境变化有目的、有意识的行为调节策略[29]。社会支持作为患者寻求健康支持最有力的外部资源，对个体疾病应对方式的选择具有重要影响[30]。本研究表明，社会支持水平能够正向预测面对应对方式，与国内学者姚敏等的研究结果一致[31]，即乳腺癌患者在应对术后躯体形象改变及化疗不良反应等应激事件刺激时，获得的社会支持水平越高，越倾向于主动采取保护性的应对策略，积极地配合医护人员的各项诊疗工作，维持自身机体、心理、社会健康处于较高水平。相反，若消极的采取屈服应对策略，将加剧应激事件造成的心理压力，甚至加速病情进展，严重降低患者生命质量。

3.3 希望水平和面对应对方式在乳腺癌患者社会支持与生命质量间起链式中介作用

本研究结果还发现，在纳入希望水平与面对应对方式两个中介变量后，社会支持对生命质量直接效应的显著性明显降低，说明社会支持能够通过影响希望水平和面对应对方式两个中介变量，对乳腺癌患者生命质量产生影响。基本验证了“希望理论”和“应对过程理论”模型[16-17]，即乳腺癌患者的社会支持度越高，越能够针对应激源采取积极的认知评价和行为调节策略，激发患者产生缓解和抵抗压力的内在动力和信念(动力思维)，主动寻求更多方法(路径思维)来应对疾病治疗过程中所面临的挑战，有助于患者心理状态、社会功能及生命质量的提升。乳腺癌患者在面对术后创伤及长期化疗阶段获得来自父母、配偶及亲友等给予的社会支持越充足，抗癌信念则越强，表现为主动地采取面对应对方式积极对抗疾病，从而提升自身生命质量。

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