腕踝针对吻合器痔上黏膜环切术后尿潴留、肛门部疼痛和坠胀感的影响

陈煌辉，王 星

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区 普外科，福建 莆田 351100)

腕踝针是中医理论指导下的一种针刺疗法，主治各种痛症，作为物理方式镇痛的一种，在慢性和急性疼痛管理中都有应用报道[1～2]。但是，腕踝针是否能够改善吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)术后疼痛、坠胀以及尿潴留尚不完全明确。本研究对比了腕踝针与吲哚美辛栓在预防上述症状中的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2020年4月～2021年3月我科110例接受PPH治疗的患者进行随机对照研究，其中，男38例，女72例；
年龄20岁～75岁，平均(45.5±8.1)岁；
反复出血的Ⅱ度内痔15例，Ⅲ度内痔47例，Ⅳ度内痔19例，混合痔13例、直肠黏膜脱垂16例。根据随机数字表法将患者随机分为腕踝针组和吲哚美辛组，每组55例。两组患者在性别、年龄、疾病类型、PPH手术时间、术中出血量、干预前基线疼痛评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获得医学伦理委员会批准，患者签署知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

续表

1.2 纳入标准

①符合PPH手术适应证，即环状脱垂的Ⅲ度～Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔，环状混合痔，轻中度直肠脱垂；
②实施PPH手术。

1.3 排除标准

①术中同时行其他手术或治疗措施，如PPH联合内痔缝扎术、外痔切除术、PPH联合硬化剂注射等；
②术后使用患者自控镇痛(PCA)者；
③长期服用镇痛药物者；
④合并其他各种急慢性疼痛性疾病者；
⑤长期酗酒者；
⑥术后常规留置导尿者；
⑦既往肛肠手术史者；
⑧合并其他肛肠疾病者；
⑨药物过敏史者；
⑩踝部穴点区域存在皮肤病损者。

2.1 PPH手术原则

两组均在连续硬膜外麻醉下行PPH手术，术中操作步骤、器械使用和处理原则相同，扩肛时确保动作轻柔、渐进式操作，避免损伤肛肠黏膜和周围括约肌；
荷包缝合平面不宜太低，力求控制在齿状线以上3 cm～4 cm处，不宜距齿状线过近，应避免在齿状线以下操作；
荷包缝合深度不宜过深，应确保在直肠黏膜下层操作，避免损伤深肌层；
辅助牵引线与荷包缝合进针点位置对称，均匀牵拉切割，力求直肠黏膜标本环的均匀、完整性，确保上下吻合的断端对合良好，避免吻合钉外露。环切后仔细检查吻合口，彻底止血。原则上合并外痔时不做同时性处理。术毕放置烟卷(凡士林纱布包裹肛管制备)引流，术后常规预防性使用抗菌药物3 d，口服液体石蜡保持排便通畅。

2.2 术后镇痛管理

①腕踝针组：术后采用腕踝针镇痛，自术后6 h开始行腕踝针治疗。操作方法：患者取卧位，选用25 mm毫针，常规消毒后选取双侧踝部下6区(踝部上方，小腿后侧靠跟腱外缘处)和下1区(靠跟腱内侧缘，太溪穴上三寸，相当于三阴交处)为针刺点，针刺方向朝上与皮肤呈30°角快速进入皮下，轻捻针柄，使针体循肢体纵轴(与踝部边缘平行)沿皮下浅层行进，不宜过深，以针下有松软感为宜，进针长度以留出针身2 mm为宜，留针时不做捻转提插、不使用补泻手法。每日1次，每次留针1 h，连续3 d，共3次。术后不常规给予镇痛药，如患者述疼痛难以忍受时给予补救性镇痛药物：塞来昔布胶囊(美国辉瑞制药有限公司)，400 mg，口服。②吲哚美辛组：术后6 h开始给予吲哚美辛栓(马应龙药业集团股份有限公司，每日1次，每次50 mg，连用3 d)纳肛。患者述疼痛难以忍受时给予补救性镇痛药物：塞来昔布胶囊(美国辉瑞制药有限公司)，400 mg，口服。两组其他围手术期处理原则和措施相同。

3.1 观察指标

①疼痛：评估术后早期(24 h、48 h、72 h)肛门部疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)标准进行判定[3]。②坠胀感：评估术后早期(24 h、48 h、72 h)肛门部坠胀感程度，参照文献标准进行判定[4]，该标准分为4个等级，由轻至重分别为：a.无坠胀感：计为0分；
b.轻度坠胀感：计为2分，是指偶有肛内胀满感(症状程度和存在时间轻度)，大便前明显，但不影响正常生活；
c.中度坠胀感：计为4分，是指肛内胀满感明显(症状程度和存在时间中度)，对正常生活略有影响；
d.重度坠胀感：计为6分，是指肛内坠胀感较重(症状程度和存在时间重度)，便意频频，欲便不解，严重影响正常生活。③补救性镇痛：记录和统计术后72 h内补救性镇痛患者例数。④术后尿潴留：记录和统计术后尿潴留发生例数。⑤术后其他并发症：记录术后出血、感染、排便困难、肛门失禁等并发症发生情况，包括例数、严重程度分级、处理方式和转归情况。⑥不良反应：记录药物相关的不良反应发生情况，包括例数、严重程度分级、处理方式和转归情况。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者术后不同时间点肛门部疼痛和坠胀感评分比较

腕踝针组术后24 h、48 h、72 h各时间点肛门部疼痛和坠胀感评分均显著低于吲哚美辛组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点肛门部疼痛和坠胀感评分比较分)

3.3.2 两组患者术后早期补救性镇痛比例和尿潴留发生率比较

腕踝针组术后72 h内补救性镇痛患者比例显著下降，术后尿潴留发生率显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组术后均未发生出血、感染并发症，均未见药物相关不良反应。

表3 两组患者术后早期补救性镇痛比例和尿潴留发生率比较

PPH是临床上治疗中重度环状内痔、混合痔和直肠黏膜脱垂的重要手段，与传统术式比较，创伤小、恢复快且效果好，但是术后早期容易出现不同程度的肛门部疼痛和坠胀不适，影响患者术后早期恢复和就医体验[5～6]。PPH术后肛门部疼痛和坠胀不适的发生，排除术中操作不规范外，主要是术后早期局部炎症水肿加上吻合钉刺激所导致[7～8]。

研究表明，术后疼痛可导致患者恢复延迟，并与尿潴留等围手术期并发症的发生有关[9]。目前，超前镇痛亦即预见性镇痛能够加速术后康复的理念已成为基本共识，临床上PPH术后一般常规使用镇痛药物来预防疼痛的发生[10]。非甾体类抗炎药如吲哚美辛、双氯芬酸钠等可口服或经直肠给药，其中栓剂纳肛后经直肠黏膜吸收在给药局部组织中药物浓度更高、起效更快、作用更持久，更适用于盆腔尤其是肛肠术后镇痛，在PPH术后常作为首选，但同时也存在着增加胃肠道和术区出血风险、影响吻合口愈合和肾功能等不良反应问题[11～12]。近年来，腕踝针在各种疼痛管理中应用广泛并具有物理镇痛方式所特有的优势，研究表明，其可提高疼痛痛阈，通过调控体内一氧化氮、前列腺素、五羟色胺等神经递质水平，影响β-内咖肽、P物质等神经肽物质的释放，发挥镇痛作用[13]。另外，针灸还被证实具有抑制炎症、减轻组织水肿的作用，可以有效改善疼痛症状和功能障碍[14～15]。本研究表明，踝针组术后早期肛门部疼痛和坠胀感评分均显著低于吲哚美辛组，补救性镇痛患者比例显著下降，术后尿潴留发生率显著降低。本研究结果显示：腕踝针组术后24 h、48 h、72 h各时间点肛门部疼痛和坠胀感评分显著减轻，补救性镇痛患者比例显著下降，术后尿潴留发生率显著降低，提示腕踝针对PPH术后疼痛具有较好的镇痛效果，有助于改善患者体验并促进术后恢复。根据腕踝针选穴原理，即身体纵区和腕踝针刺点的对应配伍关系，会阴部病症以双侧踝部下6区和下1区为针刺点，行皮下浅刺，以发挥镇痛效果。腕踝针是经络学说中皮部理论的发展，十二皮部属于十二经脉，十二经脉又与脏腑相互络属，因此皮部与脏腑彼此联系。腕踝针镇痛与作用于十二皮部循行路线上的神经分布有关。该疗法取穴方便，操作简单，安全有效，尤其对疼痛病疗效佳，值得临床上推广应用。但是，当前腕踝针用于术后疼痛管理上尚未形成严格统一的标准和规范。今后研究应进一步阐述腕踝针镇痛的内在机制，明确腕踝针镇痛的起效时间、维持时间，探讨腕踝针在围手术期的最佳干预时机、次数、间隔时间，以及最佳穴点的选取，合理留针时间等等诸多问题。

综上所述，本研究结果表明，腕踝针治疗能够有效减轻PPH术后肛门部疼痛和坠胀感，降低尿潴留的发生风险，并可减少镇痛药物的使用，有助于促进术后早期康复。

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