前列腺癌术后尿失禁康复管理的最佳证据总结

顾婕，马倩云，陆雪，高旭，李惠珍，梅津熠，瞿旻，曹洁

(海军军医大学附属长海医院 泌尿外科，上海 200433)

前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的一线治疗方法[1]，术后尿失禁(urinary incontinence，UI)的发生率为4%～31%，术后1年仍有患者存在中、重度尿失禁[2-3]。前列腺癌术后尿失禁的康复管理是长期的过程，但国内的证据多为针对某个康复训练的证据总结或仅聚焦于术后早期康复管理[4-5]；
国外指南聚焦女性尿失禁的康复治疗，关于前列腺癌术后尿失禁的康复管理多为片段式的总结，缺乏系统的流程[6-7]。本研究旨在通过系统的证据检索、文献质量评价、证据提取和分级，以完善前列腺癌术后尿失禁的康复管理，为专科护士提供参考。

1.1 研究问题 根据PIPOST确定：P(population)：前列腺癌术后尿失禁患者；
I(intervention)：尿失禁康复管理；
P(professional)：专科护士；
O(outcome)：尿失禁改善情况；
S(setting)：病房、门诊和居家；
T(type of Evidence)：临床决策、证据总结等。

1.2 检索策略 检索UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家医疗保健优化研究所、世界卫生组织、美国国立指南库、医脉通、JBI证据总结数据库、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、维普、知网和万方。以“radical prostatectomy/laparoscopic radical prostatectomy”“urinary incontinence”“rehabilitation training/conservation therapy/surgical treatment”为英文关键词；
“前列腺癌根治术/前列腺切除术”“尿失禁”“尿控/保守治疗/康复/手术/药物”为中文关键词。检索时限为建库到2022年2月。

1.3 证据纳入、排除标准 纳入标准：内容涉及尿失禁康复，应用人群为前列腺癌术后尿失禁患者。排除标准：直接翻译的临床实践指南；
无法获取全文的文献。

1.4 证据质量评价 由2名经过循证培训的研究者独立评价，意见不一致时与第3人协商。指南采用《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research & evaluation,AGREEⅡ)[8]进行评价；
系统评价采用澳大利亚循证卫生保健研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)标准[9]进行评价；
临床决策与证据总结目前还未见国际公认的评价工具，对于来自UpToDate、JBI循证数据库的证据确定为高质量证据[9-10]。

1.5 证据的汇总与分级 证据条目统一采用澳大利亚循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[11],证据等级分为Level 1～5级。推荐级别采用推荐的分级、评估、制定与评价(grading of recommendations,assessment,development and evaluations,grade)推荐强度(2004版)[12-13]，分为“强推荐”和“弱推荐”。

2.1 文献纳入结果 共纳入19篇文献，其中临床决策1篇[14]、指南3篇[2,15-16]、证据总结8篇[17-24]、系统评价7篇[25-31]。纳入文献的特征见表1。

2.2 文献质量的评价结果 (1)临床决策:检索到临床决策1篇[14]，来自UpToDate，为临床高质量证据[9]，直接纳入。(2)证据总结:检索到8篇证据总结[17-24]，均来源于JBI数据库，直接纳入[9]。

(3)指南:共纳入3篇指南，各领域标准化百分比及指南质量评价见表2[2,15-16]。(4)系统评价：共纳入系统评价7篇，其中Sciarra等[25]和Widdison等[27]的研究，除了在条目4“纳入标准是否包括文献的发表状态”中评价结果为“否”，其他条目均为“是”；
Baumann等[26]、Chen等[28]、Angulo等[30]和Chen等[31]的研究，所有条目的评价结果均为“是”；
Lin等[29]的研究除了在条目11“是否说明相关利益冲突”中评价结果为“否”，其余条目均为“是”。

2.3 证据汇总结果 本研究共提取41条最佳证据，包括尿失禁的风险告知、尿失禁的评估与诊断等5个方面，见表3。

3.1 前列腺癌术后尿失禁进行全面证据总结的意义与启示 尿失禁专科护士在我国处于初步发展阶段，在实践过程中缺乏相应指南的指导。本研究遵循循证护理学的方法和原则,保证结果的科学性与严谨性，纳入的19篇文献评价质量均较高，绝大多数证据被多部指南或临床决策同时推荐，推荐级别高。为了让高级实践护士的工作有据可依，本研究对前列腺癌术后尿失禁进行全面的证据总结，为构建最佳实践方案提供基础，以此来指导尿失禁专科护士的临床实践。

3.2 尿失禁的风险评估 第1～2条证据阐述了术前告知患者的内容。美国泌尿协会指南[2]指出，许多基于患者和手术的因素已被确定为前列腺癌根治术后尿失禁的影响因素。建议患者术后1年内保守治疗，超过1年因尿失禁存在严重困扰，则建议手术。

3.3 尿失禁的评估与诊断 第3～12条证据指出，早期全面的尿失禁评估有助于医护人员针对性选择治疗方法和康复管理方案。专科护士可根据患者症状，单独或组合使用评估工具，包括尿垫试验、连续3～7 d的排尿日记或调查问卷。不建议将尿动力学检查和影像学检查作为常规诊断尿失禁的方法。但在特殊情况下，例如怀疑有神经源性膀胱、尿道梗阻或尿失禁病因不明确时，患者需要通过尿动力学检查来进行诊断[14],专科护士根据检查结果将患者转诊至专科医生进行对症治疗。

3.4 尿失禁的非手术干预 第13～26条证据指出，专科护士应监督患者行盆底肌训练，也可通过研发的移动程序来提醒患者每日打卡训练[32]。此外，患者可借助生物反馈来感知盆底肌肉发力是否正确，盆底康复师以及主要照顾者应鼓励患者坚持至少3个月的盆底肌训练。对于年纪较大或盆底肌力量较弱的患者，可通过盆底电刺激来进行锻炼。若保守治疗无效，急迫性尿失禁患者可遵医嘱服用M受体阻滞剂或米拉贝隆，充盈性尿失禁患者可遵医嘱服用α受体阻滞剂或5α-还原酶抑制剂。专科护士在医生开具药物后，应告知患者药物的使用方法、疗效以及不良反应。

3.5 尿失禁的护理用品 第27～36条证据围绕护理用品进行总结。前列腺癌根治术后患者拔除尿管后即刻发生尿失禁的比例较高[14]，经干预后仍有12.5%的患者存在长期尿失禁的症状[33]。专科护士告知尿失禁护理用品的使用方法以及注意事项，以防发生失禁性皮炎和尿路感染。选择前评估尿失禁类型、严重程度、接受程度以及经济情况等因素。建议轻度尿失禁患者选择尿垫，中重度尿失禁患者在白天活动时选择尿套，晚上睡觉时选择纸尿裤。

3.6 尿失禁的手术治疗 第37～41条证据总结了手术方法，行吊带或人工尿道括约肌植入术的患者的尿失禁的治愈率约为80%。因此,专科护士不仅要关注患者保守治疗的效果，也要跟踪患者的治疗时长。若保守治疗超过6个月后症状加重，专科护士应评估患者手术指征，转诊至专科医生开展手术，以提高生存质量。

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