客观结构化临床考试在护理本科生人文素质考核中的应用

王 玲，段 鹏，李傲涵，杨滢溪，韩 丹

随着医学模式及人们健康观念的转变，护理工作人性化特征日趋明显，护理人文教育已凸显重要，但目前仅限于教育研究上，对于人文素质的评价尚处于模糊阶段[1]。这可能与人文素质教育效果的潜隐性、表征的多样性和模糊性有关[2]，评价结果较难进行量化。客观结构化临床考试(objectivestructureclinicalexamination,OSCE)是用于客观评价临床专业学生专业综合能力及临床护士操作技能的考核模式[3-4]。本研究在护理本科生人文素质指标内涵要素[5]的指引下，采用OSCE考核程序对护生的人文素质进行考核，为进一步构建护生人文素质培养体系奠定基础。现报告如下。

1.1 研究对象 选取2020年6月—2021年5月在本院实习的52名湖北医药学院护理本科生(简称护生)为研究对象。排除标准：病假等其他原因不能参与者。其中女生47人，男生5人，年龄20～23(21.23±1.63)岁，所有护生已完成在校3年护理学基础知识和临床知识的学习。

1.2 研究方法

1.2.1 考前准备 ①病例编写：按照湖北医药学院护理本科生教学大纲要求，以涉及儿童、成人、老人、临终病人的贯穿生命周期的典型案例为主线，以病人住院的护理工作流程为环节(包含入院、住院、出院)，按照课程器官系统(病种)分类分别由相应的临床教师结合临床的真实场景进行案例的编写，内容体现人文素质评价的全部内涵要求。②标准化病人(standardized patient,SP)培训[6-7]：招募我校护理学院具有表演才能的护生志愿者10人，进行2周的专门培训，培训结束后经过理论考核方可确定为SP。③设计OSCE人文素质考核内容及标准：基于OSCE考核流程(见图1)及OSCE评分标准及要求[8](见表1)，结合人文素质评价的全部内涵编制OSCE人文素质考核内容及标准，遴选本专业8～10名权威专家，以电子邮件的形式进行两轮专家函询，根据专家意见与各级指标的权重及评分确定最终的OSCE人文素质考核内容及标准，详见表2。④对考官进行考核流程及评分标准的培训：主要培训OSCE人文素质考核的流程、评分标准及要求。

表1 OSCE评分标准及要求

表2 OSCE人文素质考核内容及标准

1.2.2 考核过程监督管理 考核前考官和SP分别进入考室，熟悉相应考站的考核流程和评价标准。开考前3 min，考生进入候考区，由巡考官向其讲解具体考试流程，随后考生通过抽签的方式确定考核病例及备考序号。考生按序号依次完成4站考核后，由巡考官带离考场并发放调查问卷。考试结束后，统一回收评分表和问卷，由考核工作小组进行数据统计。

1.2.3 问卷调查 自行设计OSCE人文素质考核的评价问卷，参与问卷调查的为考官及护生。护生完成OSCE人文素质考核后，研究小组对考官及护生发放调查问卷，以便及时获取考官及护生对OSCE人文素质考核的评价。

1.3 评价指标

1.3.1 OSCE人文素质考核成绩 考核小组成员根据每个考站的考核内容及评分标准(见表2)对考生进行打分，考生的考试成绩为4个考站分数之和。各考站考核计分=该考站赋予分值/100×评分表实际得分，4个考站得分之和占比为100%。各考站得分率(%)=各考站考核计分/该考站赋予分值×100%。考试满分为100分，其中86～100分为高分组，≤80分为低分组。

1.3.2 考核难度、区分度判定 根据考试成绩分析试题的难度、区分度[9]，评价OSCE人文素质考核方式的合理性、可行性。①难度系数=1-平均考试成绩/总分；
难度系数在0.00～0.19表示考试难易程度为易，0.20～0.29为较易，0.30～0.59为一般，0.60～0.79为较难，0.80～1.00为难。②区分度系数=2×(高分组平均分-低分组平均分)/总分，区分度系数≥0.40为优秀，0.30～0.39为良好，0.20～0.29为一般(需做改进后采用)，≤0.19为劣(需淘汰或改进)。

1.3.3 OSCE人文素质考核的评价 查阅相关文献[10]后设计调查问卷，所有考生及考官在考试结束后填写调查问卷，问卷各题目选项有同意、不同意，分别代表考官及护生对OSCE人文素质考核方式的满意、不满意。

2.1 OSCE人文素质考核成绩 参加此次OSCE人文素质考核的护生共有52人，考试成绩60.00～93.50(77.25±6.83)分，考试成绩近似正态分布，能较好地反映护生的真实水平。

2.2 OSCE人文素质考核的难度、区分度分析 本次考核平均难度系数为0.35，OSCE人文素质考核内容难度适中；
区分度系数为0.30，表明试题区分度良好。OSCE人文素质考核各维度的难度和区分度系数见表3。

表3 OSCE人文素质考核各维度的难度和区分度系数

2.3 OSCE人文素质考核的评价 考试结束后发放自行设计的OSCE人文素质考核评价问卷，向护生发放52份，回收52份，回收率为100%。向考官发放15份，回收15份，回收率为100%。90%以上的考官与护生对OSCE考站站点、考站内容、考试时间设计、病例的选择是满意的，76.9%的护生对考核过程流畅性满意，低于考官(100%)的评价，但73.3%的考官与75.0%的护生对SP表演真实性满意，考官与护生此项满意度基本一致。考官与护生对OSCE考核方式的效果评价满意度都在90%以上，但护生对OSCE考核方式的适应性评价比考官差，只有73.1%。具体调查结果见表4。

表4 考官与护生对OSCE人文素质考核的满意度 单位：人(%)

对护生人文素质进行评价[11]可检验人文素质教育的效果，传统的评价方法主要有理论考试、本人自我评价、教师评价、同学评价[12]，主观性、随意性比较大，缺乏规范性和科学性，因此提升护生人文素质迫切需要改革护生人文素质的评价方法[13]。

3.1 设立独立的OSCE人文素质考站使护生人文素质评价更真实、全面 OSCE近年来多用于护理技能考试和护理技能大赛中[14]，虽可较为全面客观地反映被考核者的基本技能、基础理论知识的掌握程度[15]，但针对护理人文评价而言，在考核标准中基本只涉及衣着整洁、称呼恰当、动作轻柔等表面化、程式化的评价点，区分度低，基本成为“送分项”。本研究设立独立的OSCE人文素质考站，对护生的人文素质进行评价，考核结束护生能具体地了解在人文素质评价中，哪方面做得不好，应该怎么去改进；
教师也可根据考核中学生的不足，进行人文素质教学改革，促进教与学的双向发展。所有考官和96.2%的护生对OSCE人文素质考核方式满意，90.4%护生认为这种考核评价方式值得推广，考官和护生都一致认为设独立的OSCE人文素养考站，不仅可作为“临床护理人文演练评估室”，还可用于护理人文教学和考核。

3.2 OSCE人文素质考核方案组织、设计分析 OSCE人文素质考核时护生随机抽取1份病例，以抽到的这份护理病例贯穿始终，在不同考站[16]下考查护生在病人住院的不同时期发生的不同生理、心理变化状态下所表现的人文能力，展示了病人住院整个过程中的所有护理活动。从表4可以看出90%以上的考官和护生认为考站站点、站点内容、考试时间设计合理，86%以上的考官和护生认为考核病例实用性强，73%以上的考官和护生对SP表演的真实性是满意的。考官和护生评价存在较大差异性的是考试过程的流畅性，考官满意度为100%，而护生只有76.9%。通过访谈发现SP虽然经过严格的训练，但是护生不能演示所有特殊病人的病理特征，可能影响护生的考核成绩，除此之外由于考核时紧张，导致护生对OSCE考核流程、考核方式的适应性差。

3.3 OSCE人文素质考核的难度、区分度分析 难度、区分度是分析考核质量常用的指标[17]，本研究中OSCE人文素质考核考题平均难度系数为0.35，考核内容难度适中，平均区分度系数为0.30，试题区分度良好。其中道德素质、文化素质、法律素质、审美素质、心理素质考核难度系数分别为0.22，0.45，0.21，0.29，0.59；
区分度分别为0.26，0.32，0.31，0.25，0.38，试题的难度与区分度成正比。文化素质和心理素质维度的区分度比其他维度好，表明部分被考护生的文化素质水平、心理素质不高。在查阅相关资料的基础上，与参与测评的考官进行讨论分析，得出以下结论：首先，护生文化素质、心理素质与个人成长背景、学习经历、知识积累、美学修养存在密切关系，文化素质在本研究中主要考察的是护生的良好沟通力，在实习阶段，护生话语权有限及护理操作技能不熟悉，加之本研究考站中设计有病人连续动态的身心状况的不断改变，这些都造成了护生与病人在沟通过程中产生紧张与不自信，致使护生在语言表达、行为举止能力上欠缺，与王路等[18]在护理本科生实习过程中与病人存在的沟通障碍以及心理体验研究中的结果一致，而在道德素质、法律素质、审美素质中，教师在理论课和实践课中反复会强调，因此这3个评价维度的考试成绩要理想一些。道德素质、审美素质区分度为0.25，0.26，区分度一般。后续应在借鉴本次考核经验的基础上进一步修改完善考核病例，使其难度适中，区分度良好，以便更加真实客观地评价护生的人文素质水平。

3.4 OSCE人文素质考核模式有助于提高护生的人文素质 护理工作是一项以人为服务对象的职业，护士的人文素质直接反映护理工作的质量水平[19-20]。OSCE考核模式给护生提供了临床实践检验的场景[21]，92.3%的护生认为在考核过程中，每项考核内容都设计有人文知识。96.2%的护生认为OSCE这种评价方式在引导护生由理论知识向实践应用转换上起到了至关重要的作用，为以后的临床工作积累经验。同时通过OSCE考核可以收集到一些正常情景下难以测量的内容，所有考官都认为这种评价方式可为教师改进人文教学效果提供依据，为构建护生人文素质培养路径提供参考。

本研究案例中所涉及的病人有特殊病人(如儿童、老人、临终病人等)，对于这类特殊案例涉及的护理内容恰巧是护生平时掌握不佳的，从而造成分数低于预期。因此，考核结束后应对所有抽考的案例以护生分数进行分组，进一步分析，以便平衡不同案例的难度，使考核更加公平客观。

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