医疗机构结余药品管理现状分析及对策探究

崔翠花

(太原市妇幼保健院，山西 太原 030012)

医疗机构结余药品(亦称“剩余药品”或“多余药品”)，是指已遵循医师处方计价收费并按医嘱发放到病区，但因多种客观原因(如同药拼用、预先医嘱备药、患者疾病转归等)而未使用的闲置药品。厦门大学附属第一医院杏林分院，3年产生结余药品总金额 322.58万元，占该药总用药金额的 1.62%[1]。作者通过公开途径检索山西省各级医院结余药品金额均未有明确数据报道，通过省药师协会等途径，电话调查11所三甲医院、17所二甲医院药学负责人，医院有结余药品的比例为100%，具体金额不予公开，结余药品的问题在各级医疗机构中普遍存在。由于缺乏规范的管理标准，隐藏着潜在的安全风险，媒体以揭示江苏某医院退药黑幕克扣病人药品月捞75万为题的报道，对医疗卫生系统形象造成了恶劣的影响。解决结余药品管理问题刻不容缓，为保证临床用药安全，减少不必要的药品资源浪费，现对医疗机构结余药品的管理现状进行分析，并深入探究行之有效的对策，改善现有情况，加强结余药品质量规范与安全管理。

1.1 结余药品产生原因分析

分析结余药品产生的原因，以对症制订管理措施。结余药品的产生，有来自医疗机构的医药护、患者、药品自身等多方面的原因，具体如下：医疗机构管理问题，医师：a)预先医嘱备药：临床患者病情发展快，医生会预先开具临时药品以备急需，但当病情发展偏离预测方向，临用药品无法及时退回药房，便出现结余药品；
b)医嘱开具错误：医嘱开具系统上某些药物名称仅有细微差别，且伴随着集采工作的开展，药物规格等多变，医师如对药物的知识更新与医院集采不同步，很容易出现医嘱开具失误，造成药品多开或开错而产生结余药品。药师：未严格遵循“四查十对”，尤其是查对药品的剂型、规格、数量不严格，导致病区存在多余药品。护师：a)同药拼用：护士集中对同病区同病种患者使用相同药物时，当药品规格大于患者单次用药剂量，多个患者拼用药品，继而产生结余药品；
b)核对药品失误：在同药师交接药品时，可能在药师首次核对失误的基础上造成二次失误，进一步造成了结余药品的产生。患者方面：a)患者由于病情突变转院或出院，未用完的药品未及时退费造成药品结余；
b)发生药品不良反应：当患者发生了过敏反应等药品不良反应，治疗方案中断，对已开具并计价收费的医嘱药品不再使用，且除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换，从而造成药品结余。药品自身：a)药品自身包装损毁难以辨认，质量无法保证，致药品剩余；
b)特殊人群(如儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女等)由于所处阶段的特殊性，造成机体代谢力学等方面改变，所需的小剂量用药致产生大量结余。

1.2 结余药品管理现状分析

当医疗机构各科室存在结余药品时，由于相关工作人员缺乏药品管理意识，且暂无完善的管理制度，致结余药品处于无效监管状态。主要表现如下：a)管理范围不明确：各护理单元未及时处理结余药品，并将其汇集形成科室小药库，默认为该药库归属为本科室的管理范围；
b)责任主体不明确：结余药品问题应该由谁来负责，护理部门、临床科室还是药学部门负责不明确，一旦由于结余药品变质而引起医疗差错或纠纷，且无法明确具体责任主体，后果不堪设想[2]；
c)管理目标不明确：不清楚结余药品的管理是要解决什么样的问题，比如同药拼用产生的结余药品由于厂家、品种、批号不同，无法重新入库再销，只能随意、零乱混放至失效，对这种类型结余药品的管理不仅可增加可用药品的再利用率，也能降低因失效为医疗废物处理而产生的成本[3，4]；
d)管理要求不严格：比如混放裸放、储藏条件不符合要求、特殊药品无统一标识、近效期药品无特殊标记等。

1.3 结余药品处置方式分析

当前，医疗机构结余药品无统一处置方式，各护理单元或者药房按照既定的方式随意处理。通常：a)住院患者被下达临时用药医嘱，当病人需服药时，医嘱药品仍未按时送达病区，护士可能会暂取结余药品；
b)在本科室存放至失效后以医疗废物处理；
c)以零散包装药品从药房调换完整包装药品；
无利用价值的结余药品，在未作毁形处理的情况下被当作生活垃圾随意丢弃。而药房有时回收病区的结余药品后自行销毁，或是和各科室一样放至失效为医疗垃圾，本质上同护理单元的处理如出一辙。

目前，医疗机构结余药品管理现状较为混乱，缺乏标准性处置规范的指导，亟待探索和研究行之有效的管理措施来减少医疗机构药品结余情况的发生。

2.1 切断源头，从源头控制结余药品的产生

2.1.1 对医嘱开具错误等问题及时处理 针对医师原因如预先开具医嘱、医嘱开具错误，及时办理退费手续，已经领用的药品协调本病区其他需要使用的患者使用，保证患者权益。对药师发放数量错误等原因，严格药品数量管理，确保药品发放全程可追溯。

2.1.2 医疗机构开展个性化用药服务 坚决避免无指征用药事件的发生，遵循药物最小有效剂量的原则。现有部分机构静脉用药配置中心对用量较多的静脉液体实行了非整支用量配液与收费模式，从患者角度可节约药品花费，从医院角度降低了调配差错的发生率、节约医疗资源，同时从环境角度也可减少医疗废物的产生[5]。

2.1.3 严格医院感染管理与控制 护理站护士在非层流净化操作台进行配药等过程中，严格按照医疗机构门急诊医院感染管理规范“一人一针一管一用”，对非整支剂量的剩余药品严格按照医疗废物进行处置，不得拼用药品。对静脉用药配置中心等洁净环境产生的结余药品，建立管理办法。

2.1.4 遴选适宜规格药品 医院应定期召集临床、护理、药学等部门，对结余药品进行专题讨论，充分考虑临床用药的实际规格、婴幼儿等特殊群体的用药需求、药品供应、药物经济学等因素，合理选择药品规格，从源头上减少结余药品产生。药品生产企业应当根据特殊用药人群(包括儿童、妊娠及哺乳期妇女、老人等)的用药剂量改进规格，或者换用特别的药品包装使其易分装或小剂量销售。

2.2 过程管控，政府出台专项管理规定

2.2.1 制定结余药品管理法律法规 目前，国家层面暂无规范的关于结余药品的管理方案，也未明确规定其中具体的管理范围、责任主体及管理目标。制定医疗机构结余药品专项管理规定的前提是，政府应根据其管理现状针对性制定相应的法律法规，或将现有的药品管理法修改加以借鉴。结余药品虽不完全等同于常规药品，但某些原则是共通可借鉴的，比如《中国医院协会患者安全目标(2019)》版提出的“确保用药安全”中提及的规范药品管理流程、严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品的要求、完善临床用药医嘱等。同时，可制定《医疗机构结余药品管理细则》对各科室的职责范围、具体的主体责任人等作出详细规定，以法律约束监督结余药品的处理。

2.2.2 建立结余药品回收监管技术平台 可采取“法律约束”与“回收监管技术平台”双管齐下的方法，对结余药品科学有序的分类是关键一环，涉及医师、药师、护士等多方主体，层层衔接。比如患者病情恶化，现有医嘱无法继续执行，首先医师修改医嘱、其次护士收到医嘱核对药品(仅限于药品厂家、数量、批次、批号等信息明确，且按要求储藏确保未失效药品)，结余药品回收入库登记。不仅解决了传统法案规定的结余药品无法入库问题，而且提高了结余药品中有效药品的利用。因此，建立和完善结余药品回收监督技术平台，是保障监督的必要措施，也可为各科室负责人设计高级权限，使其定期查询该科室结余药品状况，查缺补漏。

2.2.3 设立结余药品专项基金 结余药品中有利用价值的被再次回收利用产生收益，而无利用价值的则需要由一定的专业组织回收处理，发掘其潜在的价值，比如捐赠至学术研究等方面。但其中涉及的资金问题并不是每个机构均可承担的，因此可寻求社会相关公益组织的帮助，建立结余药品专项资金、相应的基金会或药品银行，并由专人负责同时制定财务账目处理规范。由于该项资金的特殊性，仅可被用于救助经国家认定的贫困患者或应用至义诊活动、紧急医疗救援(地震、台风或新冠疫情等)等方面时，充分发挥了结余药品的价值。

2.3 落到实处，医疗机构因事制宜落实责任

2.3.1 分组进行管理知识学习培训 各个临床护理单元自成一药品管理小组，由护士长担任组长，其他护士、医师等为该组成员。由组长负责本组内培训，培训内容包括：要意识到药物合理拼用带来的经济与社会效益，其次是归纳结余药品的产生、归属方式、管理规范等。组长应积极协助完善该科室结余药品管理的规章制度、操作规程、记录等，明确责任护士的职责，并对药品的领取、储存、质控、发放、交接等工作有明确的规定及记录，每周例行检查并汇报，其他时间不定期抽查。

2.3.2 分级加强质控管理 护理部、药学部、医务处多级联动，共同为质控管理出谋划策。各大临床科室在确保药品安全、保障患者权益的前提下，设立专人专柜负责，并建立台账管理，保证账物相符，以最大程度减少和避免结余药品的产生。护理部担负结余药品的保存、登记等过程中的监督管理，汇总上报相关问题。药学部负责对结余药品进行每月盘点、汇总，严格执行结余药品登记制度，经审批后再办理结余药品入账手续。药学部与护理部联合科学化处理因不可避免因素产生的结余药品，以有效减少药品浪费，通过对其合理合法化处置，也可一定程度上提高医院的经济效益。医务处定期落实结余药品的统计分析情况，以进一步明确结余药品产生的原因和管理问题，实时切实向全院通报，并对出现的问题加以督促整改，行之有效的发挥其职能。

2.3.3 严格规范处置流程监管 药品的所有者原为患者，只有在充分告知并获得患者同意的前提下，医疗机构才能代替患者进行处置。医疗机构建立结余药品专账，纳入单位财务统一核算，专项资金限用于医疗机构救助贫困患者、“三无病人”、义诊活动、紧急医疗救援等公益性项目支出，任何部门、个人不得侵占或者挪作他用。为保证该项工作更加透明，医疗机构每季度应通过网站、公示栏等方式，对结余药品专项资金使用情况进行主动公示，说明支出的事由、对象、额度等，自觉接受社会监督。

当下，结余药品在各级医疗机构中普遍存在，缺乏标准性处置规范的指导，这种情况的发生与现有结余药品管理制度不完善息息相关，因此急需探索和研究行之有效的管理措施深入加强管控。本文根据有关文献及医疗机构实践工作提出源头严控减少结余药品产生、过程监管防止用于非法途径、用途疏导用于公益途径等措施，以期在经济效益上降低医疗机构运营成本，在社会效益方面减少药品浪费、减轻患者经济负担，同时防止特殊药品造成环境损害，但其具体的实施及方案的改进仍需要在实践中探索。

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