浅析城乡居民基本医疗保险制度运行存在的伦理问题及策略*

樊美琪 蔡 滨 张 莹 邵 旸 周罗晶

21 世纪以来，我国大力推行医保制度改革，以期确立覆盖全民的医疗保险制度体系。而当下的城乡居民医疗保险制度进一步深化统筹，成为全民基本医保制度体系中的重要支柱。2016 年1 月，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确“整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”。2016 年10 月，中共中央 国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，全面倡导“共建共享、全民健康”理念，确立了我国“到2030 年，促进全民健康的制度体系更加完善”以及“到2050 年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家”的战略目标。中国医疗保障统计年鉴数据显示，截至2021 年末，全国共有101 002 万人加入了城乡居民基本医疗保险，筹资总量已达9 742.25 亿元，医疗保险基金支出为 9 148.07 亿元，当期结余594.18 亿元，累计结余6 712.5 亿元[1]。人群覆盖面、基金筹集与支出相关数据表明，城乡居民基本医疗保险制度已经基本达到了全面统筹阶段，作为一项惠及民生的重大工程[2]，在减轻参保居民医疗费用负担、促进社会公平与正义方面发挥了重大作用，并在此进程中更是获得了质的蜕变和长足的发展。

党的十八大以来，各级医保部门深入贯彻落实以及全社会共同参与下，国家医保制度改革不断深化，医保制度不断完善，医保公共服务力度不断加大，人民群众获得感、幸福感、安全感不断提升[3]。近年来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平日益提升，广大城乡居民健康意识逐步提高，全生命周期健康需求更加旺盛[4]。同时，以微创、3D 打印等为代表的现代医疗技术加速更新迭代，人类平均期望寿命得到延长，进一步释放了城乡居民对于先进医疗技术、医疗设备的服务需求。随着城乡居民需求的日益增加，不仅加重了城乡居民基本医疗保险制度运行压力，也为制度的深刻变革指明了思路。本文深度剖析城乡居民基本医疗保险制度当前运行现状，以期进一步确定当前城乡居民基本医疗保险制度运行过程中存在的伦理问题及其原因，从而根据问题针对性提出切实有效的对策建议。

城乡居民基本医疗保险制度作为一项“兜底性”的制度安排，公平、正义是其首要伦理考量，集中表现为全民的覆盖、公平的筹资、适宜的补偿、完善的基金监管水平。但在城乡居民基本医疗保险制度实际运行中，依然存在一系列伦理问题，影响了制度运行的公平、公正与实际成效。

1.1 自愿参加导致难以实现真正意义的“全民参保”

保险的基本应用原理是“大数法则”，任何看似随机的现象，如果放大到一定数量，那么都会有一个必然的概率，这也是保险建立的基础。目前，城乡居民基本社会保险制度还是按照“自愿参与”的原则，由此导致了“逆向选择”的出现。每年城乡居民基本医疗保险征缴前，经办机构通过发放宣传单等形式进行宣传，缺乏针对性，没有分析居民的心理特征，没有找准潜在的参保人群最关心的热点、难点问题，由此导致部分人群的接受度和信任度不高。在实践的过程中，不同程度存在有“有病参保，无病不保”“老幼参保，青年不保”等现象，导致大数法则难以贯彻到位，这也是城乡居民医保未能真正实现城乡居民“全覆盖”目标的重要原因所在。

1.2 严重依赖公共财政，筹资水平相对不高

目前各个地方的筹资机制各有不同，筹资的方法和水平关键在于各级地方政府对基本医疗保险制度的重视程度，并且各地都没有建立规范化的筹资机制[5]。在筹资水平方面，现有的城乡医保筹集资金大多数源于国家财政补助或者为城镇居民个人支付的参保金，以政府为主，个人为辅，目前人均筹资水平只有职工医疗保险的1/5，而且筹资水平的提高受政府和个人经济承受能力制约。从国家医保统计年鉴的数据来看，2020 年我国参保居民人均筹资水平为833 元，但2020 年三级医院门诊患者次均医疗费用为373.6 元，而三级医院住院患者人均医疗费用高达14 442.0元[6]，筹资水平虽然在逐年增高，但每年的医疗费用亦是逐年快速提升，见表1。筹资水平不高直接导致医保基金规模较小，抗风险能力较差，一定程度上导致居民真正可获得的保障水平相对较低，影响了城乡居民基本医疗保险制度的实际效用。

表 1 2018 年～2020 年我国城乡医保人均筹资及看病费用情况

1.3 实际补偿水平不高，影响参保居民“获得感”

目前全国各地实施的城乡居民基本医疗保险均在“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则下实施补偿，其侧重是对住院期间产生的医疗费用进行货币补偿，通过对大额费用的控制来减轻家庭冲击。一方面，由于提高住院补偿比，用于门诊补偿的基金占比平均15%左右，门诊补偿比明显低于住院，造成了门诊小病转住院的情况增加，造成了住院基金增加和不必要浪费；
另一方面，实际补偿比例不高，依据东部沿海某地市三甲医院相关数据，城乡居民医疗保险费用实际补偿仅占总医疗费用的三成左右，再加上受到目录外药品、高值医用耗材、高级别医疗机构就医等多种因素影响，补助水平低下将直接影响城镇居民参保的积极性与获得感，这也将限制城乡居民基本医疗保险的正常推进，甚至威胁整个制度的可持续发展。

1.4 部分医疗服务提供方道德伦理意识淡薄

医疗行业是高度的知识、技术密集型行业，医疗服务提供方处于“信息不对称”优势地位。这就导致少部分医疗服务提供方因道德伦理意识淡薄，如临床上提供过度诊疗，开大处方，反复检查重复收费；
还有些不重视医德的医护人员无视法规相关规定，分解患者住院人次、分解患者住院结算费用，将没有住院指征的患者收治入院等“欺诈骗保”行为，对参保者的利益造成了极大损害，并且与医疗保险的初衷背道而驰。

1.5 基金监管信息化水平不高，“欺诈骗保”屡禁不止

国家明确指出，必须始终将维护基金安全放在第一位。大力改革监管体制，完善医疗保障管理体系，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，确保基金安全、高效、合理使用[7]。从表2 数据可以看出，2021 年我国违规参保人员为45 704人[8]，相较于2019 年不减反增，骗保资金数也逐年增多，“欺诈骗保”违法犯罪行为屡禁不止，这是因为我国对医疗保险监管没有专门的规定，也没有针对性的法律规定来约束和规范医疗保险监管，致使部分定点医院在实施医疗保险管理条例时法律意识薄弱，盲目追求扩大经济效益，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，造成医保居民数据泄露，医保的安全性也受到威胁，因此医保基金监管水平有待进一步增强。

表 2 2019 年～2021 年“欺诈骗保”情况

当前我国城乡居民基本医疗保险制度的焦点已经从“有或无”转变为“好不好”，即追求公平、正义原则的基础上，满足城乡居民日益增长的多层次基本医疗保险需求。针对上文分析的公平性、可及性等伦理问题，基于公平正义视角，从强制参保、提升统筹层次、加大财政投入、提升医务人员道德修养等方面提出了城乡居民基本医疗保险制度改革的路径选择。

2.1 明确强制参保的原则，避免“逆向选择”的道德风险

基本医疗保险整合后，仍保留自愿参加原则，从理论上来说，自愿医疗保险面临着逆向选择的道德风险[9]，即年富力强、身体健康人群不倾向参保，体弱多病人群参保意愿更高。因此，为了避免“逆向选择”道德风险，一方面，应当加大宣传力度，坚持集中宣传与常规宣传相结合，征缴前应有针对性进行宣传，扩大宣传覆盖面，在宣传内容上要突出重点，探索开展横向可比性宣传，运用典型事例，有针对性地对青年群众宣传，以增强政策宣传的实效，提升青年群众对医保的接受度和信任度。另一方面，在制度设计层面，明确强制参保原则，真正实现全民享有基本医疗保险。

2.2 提升医保统筹层次，提升基金抗风险能力

医保基金抗风险能力的提升，在稳定扩大参保人群的基础上，要进一步提升医保统筹层次。现阶段，我国的城镇职工医保和城乡居民医保已经基本实现了地市级统筹，根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》以及“十四五”全民医疗保障规划相关要求，选择地域之间差距较小、社会经济发展相对均衡的省份或直辖市，尝试探索医保基金省级统筹。首先，可尝试在省委、省政府及医保等有关部门的统一领导下，选择一体化融合发展程度高、社会经济交流密切的邻近地市开展提高统筹层次试点，尤其在管理体制、医保基金筹集与支付、医保目录等方面总结经验、发现问题；
其次，在科学评价试点成效的基础上，进一步拓展试点范围，由此逐步拓展至全省，实现城乡居民基本医疗保险制度省级统筹，提升医保基金抗风险能力，克服人口老龄化、经济增长趋缓、财政投入增长乏力带来的不利影响。

2.3 加大财政支持力度，适当提高补偿门槛

根据当前社会经济的发展速度、财政可承受能力等因素，可以逐年适当增加财政补贴标准，并形成可持续发展机制，确保城乡居民基本医疗保险制度最基本的财政保障。在适当加大财政投入的同时，还应提高个人筹资水平，同时鼓励引导社会组织、爱心企业等进行捐赠，以此增加医保基金的规模，提高风险共济的水平。同时，各地方政府将根据自身实际状况，出台更为精细的规范化政策手段。合理分配基金规模，提高门诊补偿基金占比，提高门诊补偿比，减少门诊小病转住院的情况[10]。科学合理地设置各级定点医疗机构的起付线、补偿比、封顶线，引导患者合理分流，结合医改推动分级诊疗。以上调整有助于节省基金，提升基金的使用效率。

2.4 提升医务人员道德修养，规范医疗服务行为

进一步加强对医疗机构从业人员道德培训，大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神[11]，通过树立先进人物、宣传优秀事迹、开展道德讲堂、曝光反面典型、观看警示教育片等多种形式，加强医务人员“九项准则”宣传教育[12]，从根本上抵制“大处方、大检查”“过度医疗”等行为，进一步规范医疗服务行为，从而有效控制医疗费用不合理增长，避免医保基金不必要的浪费，将更多的补偿额度用于因患有大病、重病而整个家庭受到灾难性经济冲击的参保人员，实现医保基金补偿的“差异性正义”。

2.5 强化医保基金管理，保障资金以及信息安全

首先，完善的法律法规体系是解决医保监管问题的根本，要认真学习并严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等相关要求，建立相应的配套政策制度，确保执行到位。其次，协同治理是治理医保欺诈的强有力手段[13]，通过医疗保障、卫生健康、市场监管、审计、公安等部门分工协作、相互配合，健全优化沟通协调、案件移送等机制，共同做好医保基金使用监督管理工作。最后，任何组织和个人都拥有对违反医疗保险基金法律法规的行为进行举报、投诉的权利。医疗保障行政部门应进一步拓宽举报投诉绿色通道，对于举报投诉信息要依法及时受理，并严格保护举报人的信息[14]。根据医保、公安、检察三方行刑衔接合作机制要求，一旦举报查证属实，及时移交处理，并按照国家有关规定给予举报人相应奖励，从而有效震慑、严厉打击医保欺诈行为，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

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