以多学科协作诊疗为基础的CBL联合PBL教学模式在妇产科住院医师规范化培训中的应用

曾 田，谢 璇

（1.徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000；
2.徐州医科大学，江苏 徐州 221000）

住院医师规范化培训（简称规培）制度的建设和推广已有数年时间，在一定程度上取得了良好的效果。这一培训的初衷是让医学生的临床思维能力及技能操作水平有大幅度提升，从而实现由医学生向临床医师平稳过渡。传统的面对面授课的医学教学模式已很难满足目前教学要求，也很难适应当前医学教育改革需要，因而探索新的教学模式是当今住院医师规范化培训的重要任务。

随着医疗技术的发展以及对疾病的深入研究，目前临床上比较重要的医疗模式就是多学科协作诊疗（MDT），即通过两个或两个以上的不同学科紧密协作，针对疑难患者制订详尽的个体化治疗方案，让患者能享有高水平综合性医疗服务的诊疗模式[1]。临床教学中，要想培养医学生MDT理念，可以在学习本学科知识的同时使其了解相关学科的疾病，全面掌握各脏器系统之间的联系及病理生理变化，而不是拘泥于书本的局限学习单一的理论知识。妇产科临床教学具有私密性和专业性较强的特点，在对合并多种疾病患者的诊疗中存在一定的局限性，带教教师需不断探索新的教学模式，将晦涩难懂的理论知识通过生动形象的临床病例加以展示，进一步激发学生的学习兴趣及动力。在这种观念引导下，我们将MDT理念应用于临床教学，将案例教学法（CBL）与以问题为导向的教学法（PBL）相结合，以在妇产科进行住院医师规范化培训的规培生为对象，探索该教学模式在妇产科临床教学中的应用效果。

1.1 研究对象及其分组

选取2020年6月至2021年6月在徐州医科大学附属医院妇产科进行住院医师规范化培训的规培生为研究对象，随机分为传统教学组（30人）和改革教学组（30人），两组规培前皆无工作经验。统计规培生的一般资料，如性别、年龄、学历、规培年级及轮转妇产科的时间。

1.2 教学方法

两组均按照《住院医师规范化培训内容与标准》对妇产科学的相关要求进行规范化培训[2]，以妊娠合并症为教学内容，如妊娠合并各种心脏病、妊娠合并急慢性胰腺炎、妊娠合并急慢性肝炎等。

1.2.1 传统教学组 应用传统教学法，即规培生每日跟随带教教师查房，带教教师按照妊娠合并内外科疾病教学大纲内容及要求，以多媒体授课或教学查房的形式进行病例讲解，规培生做笔记，课后自行复习。技能操作方面则安排规培生在技能培训中心利用人体模型进行体格检查和操作演练。

1.2.2 改革教学组 采取以MDT为基础的CBL联合PBL教学模式。带教教师为有3年及以上带教经验的讲师，具体流程如下：（1）选择病例。由于MDT病例一般涉及两个或两个以上学科，用单一专科治疗手段无法解决问题，比较有代表性的病例如妊娠期急性胰腺炎等妊娠合并内外科疾病，这些病例既有围产期的特殊性又有内外科疾病的特点。（2）由规培生收集整理患者病史资料，在带教教师指导下对患者进行床边体格检查，如四步触诊、骨盆外测量等产前检查，汇总资料后以PPT的形式在MDT讨论会上进行汇报，提出需解决的问题和治疗方案。整个过程运用CBL联合PBL教学模式，既可以促使规培生主动了解病例内容，又可以加深其对相关基本技能操作的印象，在MDT讨论前能带着疑问查阅相关资料（如最新临床指南或专家共识），掌握国内外相关病例诊疗等方面的最新进展，然后根据终止妊娠的指征及方式学习阴道试产的处理、接产的步骤以及会阴或腹部手术的消毒操作等，带教教师在此过程中进行相应指导。（3）由妇产科副高级及以上职称的带教教师定期召开MDT讨论会。根据患者病情确定相关科室，教师从各自的学科角度提出看法，组成 MDT团队，共同制订个体化诊疗方案，让规培生观摩并就其提出的问题进行解答。（4）参与讨论的规培生负责记录、汇总MDT讨论过程中各学科专家的会诊意见。

以妊娠期急性胰腺炎为例，探讨以MDT为基础的CBL联合PBL教学模式的应用效果。案例：孕妇因“停经26周，上腹部疼痛不适1天”入院，结合影像学及血检结果考虑为“妊娠期急性胰腺炎”。督促规培生从病史、阳性体征及具有诊疗意义的辅助检查结果等方面整理患者资料，分析患者腹痛的可能原因、鉴别诊断及产科急症的评估与处理，同时提出诊疗的难点，听取不同科室诊疗的一致性及矛盾性；
鼓励规培生查阅相关文献资料，分析该患者出现急性胰腺炎的原因、发病诱因、高危因素及胰腺炎的分类，了解普通胰腺炎与妊娠期胰腺炎在诊疗处理等方面的异同，带教教师在此过程中予以相应指导。根据病例特点，组织胰腺外科、消化内科、新生儿科、重症监护室（ICU）、影像科等相关科室进行MDT讨论。（1）消化内科分析患者胰腺炎的类型及特点。（2）胰腺外科评估外科手术指征是否充分。（3）影像科提供疾病诊断及判断预后的工具。（4）ICU分析该病例的特殊性及病理生理过程。（5）新生儿科评估新生儿预后情况。（6）临床药师综合评价药物使用指征及对胚胎的毒副作用。（7）妇产科根据患者病情进展评估终止妊娠的时机及终止妊娠方式的选择。该案例中的孕妇由于就诊不及时，疾病进展迅猛，而出现胎死宫内的严重情况，MDT团队在衡量母儿情况后积极采取干预措施，并终止妊娠。在此过程中，针对该病的特殊性和复杂性，向规培生提出问题并对其错误进行及时纠正。

1.3 评价方法

对两组规培生进行出科考核，包括理论考试和技能操作考核，满分皆为100分。同时，对出科的规培生进行教学满意度调查。发放调查表，不记名填写，调查内容包括学习兴趣、自学能力、逻辑能力、基础理论掌握、适应临床能力、相关学科知识、基本操作能力、沟通能力、协作能力、爱伤观念10个方面。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；
计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较

传统教学组和改革教学组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（n）

2.2 两组出科考核成绩比较（见表2）

表2 两组出科考核成绩比较（±s，分）

表2 两组出科考核成绩比较（±s，分）

组别 理论考试69.9±3.7 84.6±3.8-15.3＜0.05 n传统教学组改革教学组30 30 t P技能操作考核85.5±2.6 92.5±2.2-11.2＜0.05

改革教学组理论考试成绩为（84.6±3.8）分，传统教学组为（69.9±3.7）分；
改革教学组技能操作考核成绩为（92.5±2.2）分，传统教学组为（85.5±2.6）分。无论是理论考试成绩还是技能操作考核成绩，传统教学组均低于改革教学组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组教学满意度比较（见表3）

表3 两组教学满意度比较（%）

表3显示，在学习兴趣、自学能力、逻辑能力、基础理论掌握、适应临床能力、相关学科知识、基本操作能力、协作能力及爱伤观念9个方面，传统教学组的满意度明显低于改革教学组（P＜0.05），两组仅沟通能力方面的满意度差异不明显（P＞0.05）。

医学是一门理论与实践紧密结合的学科，对于刚刚走出医学院校的医学生来讲，将书本上的理论知识灵活自如地应用于临床是一项挑战，但这同时也是临床思维培养的重要过程。

3.1 CBL的反向教学模式可以激发规培生的学习兴趣

以病例为基础的教学法，即CBL，是将书本上的理论知识与临床典型病例相结合的教学方法，与传统教学流程相反，CBL先引入病例，再学习理论，带教教师鼓励学生从病例出发主动学习书本上的理论知识，培养临床逻辑思维[3]。这一教学法是由美国Barrows教授提出的，其总体思路就是以临床病例为基础，将学生每2～3人分为一个小组，以互动交流的方式进行学习，其特点在于临床带教中突出了以学生为主体的理念，带教教师则扮演领路人和引导者角色，更易于将医学理论知识与临床实际相结合[4]。本研究通过引入妊娠期急性胰腺炎病例，先让规培生对患者进行问诊，收集临床资料，再引导规培生查找相关文献及最新治疗指南，根据患者资料讨论该疾病在诊疗过程中的棘手问题。

3.2 CBL联合PBL教学模式有利于理论联系实践

CBL与PBL的共同点都是在学习临床知识过程中，使学生由被动变为主动，发挥主观能动性，根据自身学习情况独立自主搜集相关信息，查阅文献并解决最终问题[5]。将二者联合有助于学生带着疑问去探索知识，有的放矢地掌握教学大纲中的重点难点，结合实际病例的普遍性及特殊性，理解枯燥乏味的病理生理知识，系统整合医学难点，提升临床逻辑思维能力，熟练掌握技能操作[6]。例如，大部分规培生对于胰腺炎这个疾病并不陌生，教科书中有详细的诊疗过程，但是一旦发生在妊娠期，它的复杂性就会很明显，在临床上，中孕期孕妇的体格检查也存在一些特殊性，而不典型的阳性体征等也会造成诊断困难。一般认为CT检查是胰腺炎的重要诊断方法，如何进行有效的医患沟通，让家属理解CT检查对母胎影响的利弊等一系列问题都很难从教科书中找到答案，只能根据实际情况查阅相关医学资料来寻找更适宜的诊疗方法。所以，引入CBL联合PBL教学模式可以更好地使医学理论与临床实践相结合，激发规培生学习兴趣。

3.3 以MDT为基础的CBL联合PBL教学模式有助于提升规培生医学综合素质

临床工作中医生面临的往往是一个复杂多变的患病机体，而非书本上抽象的疾病名称，这对于规培生来说是从课堂到临床的重要转变过程。像我院这样的三级甲等医院，妇产科收治的患者中有相当一部分属于疑难危重症患者，合并症、并发症偏多，单纯从妇产科角度出发很难对患者复杂多变的病情进行精准诊疗，而MDT团队的建立不仅能让相关科室相互学习、沟通交流，还可以解决患者就医难的问题，促进科室间协作，也符合当今精细化诊疗的医学发展方向。以妊娠期急性胰腺炎为例，案例中的孕妇目前孕26周，已出现母体生命体征欠平稳及内环境紊乱的临床表现，继续妊娠可能会加速胰腺炎的进展，但若终止妊娠，由于孕周偏小，新生儿预后不佳。针对这个比较复杂的情况，我们必须通过MDT的方式了解胰腺外科的治疗方案，由临床药师确定药物的有效剂量从而降低药物对母胎的毒副作用，经新生儿科评估胎儿预后，再由产科医师确定终止妊娠的时机等，因此，MDT在临床诊疗中是非常重要的。同样，临床带教亦离不开MDT。从医学生时期就需要渗透这一理念，这样才能日积月累地在未来临床工作中扩展思维，提供临床服务。目前，我们在住培中引入以MDT为基础的CBL联合PBL教学模式，规培生在带教教师（指引者）的启发下，主动收集病例资料，提出问题，独立查找最新治疗指南及研究动态，积极参与多学科的病例讨论会议，拓展临床知识，再结合病史资料牢记知识点，主动提出诊疗难题，成立讨论小组，交流心得。经过反复多次的寻找、分析、再讨论，规培生既可以摒弃机械性的被动学习，又可以提高求知过程中的主观能动性，进而深入理解晦涩难懂的医学理论。类似的教学模式曾在血液科、泌尿外科等科室临床教学中体现了绝对的优势[7-8]，本次研究结果表明，在出科考核成绩方面，不管是理论考试还是技能操作考核，传统教学组均明显低于改革教学组；
教学满意度调查中，传统教学组在学习兴趣、自学能力、逻辑能力、基础理论掌握、适应临床能力、相关学科知识、基本操作能力、协作能力及爱伤观念9个方面的满意度明显低于改革教学组，两组仅在沟通能力方面差异不明显。需要指出的是，在适应临床能力方面，改革教学组的规培生从课本学习过渡到临床实践方面的能力表现出明显优势。因此，我们认为以MDT为基础的CBL联合PBL教学模式有助于规培生在疾病诊断、检查、治疗、预后等各个环节自主学习、树立人文关怀理念，进而成为既具备良好职业操守，又具有扎实医学基础、熟练临床技能的人才。

综上所述，住院医师规范化培训是医学生成长为德技兼修的医者的重要过程，不断探索新的教学模式也是当今作为优秀医学带教教师的毕生所求。以MDT为基础的CBL联合PBL教学模式既符合循证医学的诊疗原则，又可以全面提升规培生综合素养及能力，因而在妇产科教学中有一定优势。但由于本次研究的范围及时间有限，论证结果的说服力还不够强，可以考虑在未来妇产科教学中扩大应用范围。

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