形成性评价联合CBL在检验专业实习生教学中的应用

王东萍，吴洋，魏莲花，颜丽，李可可，叶华，李少华，孙延庆

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000)

临床实习是医学检验专业的重要阶段，是理论与实践相结合的过程，但检验专业的学生对患者和临床病例接触的很少，检验与临床脱节。形成性评价的概念是由美国专家在20世纪60年代提出的，后被美国教育学家引进教学领域。形成性评价不以考核为目的，减轻学生的负担，关注每一位学生的学习过程，更好地掌握每个学生的学习情况[1]，尽早地发现问题，对学生的学习效果做出正确评价，对学生进行有效的学习指导，真正做到因材施教，以提高教学质量，提高学习效率[2]。以临床病例为基础的教学法(case-based learning,CBL)就是使用真实的临床案例，理论联系实际，使学生充分理解实验室检查与临床疾病之间的关系。它以学生为主体，以讨论为主要学习方式，通过了解疾病的发生发展转归过程，对应相关检验结果在不同时期的变化，引导学生主动思考,增加学生学习的深度，提高积极性和参与度[3]。

1.1 学生

选取在甘肃省人民医院实习的医学检验专业135名实习生为授课对象，实习时间在四个月以上，学生了解调查的流程并同意参与。

1.2 分组

A组采用传统教学方法(lecture-based learning ,LBL)讲授式为主，以传统授课方式讲授各个知识点，最后进行终结性评价。B组采用CBL组，以病例为切入点，采用集体备课时选择的典型病例，以讨论的教学方式为主，最后进行终结性评价。C组采用CBL+形成性评价组，采用集体备课时选择的典型病例，以讨论式的教学方式为主。

在授课过程中引入雨课堂。(1)课前复习：课前教师将病例发送给学生，让学生提前预习、讨论，带着问题听课。(2)课中互动：教师可通过雨课堂进行点名，在授课过程中学生可随时通过弹幕进行提问，与学生实时进行互动。(3)随堂测验：观察学生学习状态，将本次授课过程中涉及的内容设置问题，让学生作答，根据作答情况，对正确率低的部分或不懂学生较多的知识点做重点讲解[4]。(4)课后布置作业：课程结束后通过雨课堂布置作业，学生完成课件的学习后答题，每周公布答题的成绩。(5)实践成绩：根据实践操作中的项目首先由教师进行操作演示，学生熟悉过程后自行完成实验，老师对操作中的问题及完成情况、正确率等进行综合评分。(6)出科考试：每个科室实习结束通过雨课堂发布测试题，了解学生对部分内容的掌握情况。(7)出科汇报：每个科室的实习结束，让学生汇报在科室学习的收获和过程中存在的问题以及对老师讲授的CBL的认识。教师对学生的汇报打分。打分内容包括幻灯的制作、语言表达能力等。同时对汇报中出现的问题和学生提出的问题进行解答，并回顾学习过程中的重点和难点。(8)调查问卷：通过问卷星发送调查问卷，了解各组学生对教师教学方法的评价。内容包括调动积极性、强化师生交流合作、对讲授的病例感兴趣、理论联系实际、培养临床思维、提高诊疗水平等进行统计分析。(9)终结性考试：整个实习结束的考试，以试卷的形式评价学生的学习情况。

3.1 教师遴选

在临床检验医学众多学科领域中遴选实验诊断教研室中医学免疫学、医学微生物学、临床检验室、医学生物化学及内科学教研室高年资的具有丰富的临床经验的、热爱教学、有教学改革意识的教师[5]。

3.2 病例选择

教师依据检验专业实习带教大纲的要求围绕教学重点和难点，根据临床检验实习特点选择临床上真实又典型的临床病例，包含详细的病史及完整的实验室检查、影像学资料[6]。教师在临床的日常工作不断积累典型病例，建立病例库[7]。

3.3 组织实施

CBL每月一次，每次两名教师授课，提前向学生发送病例，让学生根据实验室检查做出诊断并思考实验室检查在病例中的意义，教师结合病例讲解实验室检查的方法和意义，和学生交互式讨论各项检查在疾病诊断和疾病转归中的意义。

考核方法采用形成性评价联合终结性评价。理论成绩采用形成性评价，根据学生在实习期间的纪律表现及随堂测验、课后作业、讨论汇报及出科考试终结性评价；
技能成绩采用形成性评价，临床操作能力，临床检验报告分析，以重视学生检验技能，及时了解知识掌握状况，联合出科技能考试终结性评价。以不同的占比给出最后的总评成绩，具体占比见表1。

表1 形成性评价指标及权重

6.1 学生基本信息

135名实习生中男21人，女114人。采用数字表法随机分为3组，A组(44人)、B组(45人)、C组(46人) ，年龄18～25岁，平均(21.9±1.4)岁。

6.2 调查问卷结果

发出调查问卷135份，共回收133份，有效问卷回收率为98.52%。从教学评价满意度来看，学生更加赞成CBL教学能调动积极性，对讲授的病例感兴趣，认为可以提高他们的诊疗水平。具体见表2。

表2 问卷调查对三种教学模式效果的评价情况

6.3 理论及技能成绩

实习结束对各组学生理论及技能考试成绩进行统计学分析，以了解形成性评价和CBL教学的效果。理论考核成绩B组成绩为60～90分，平均得分为(75.6±8.9)分；
C组的成绩为60～90分，平均得分为(77.9±7.1)分；
A组成绩为60～87分，平均得分为(71.7±8.1)分，三组实习生成绩采用单因素方差分析，均呈正态分布，数据总体方差差异有统计学意义 (P<0.05)，组间采用 LSD法进行多重比较，B组和C组理论成绩均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，但B组和C组之间差异没有统计学意义(P>0.05)。

技能考核成绩B组成绩为72～91分，平均得分为(82.6±4.7)分；
C组学生的成绩为76～94分，平均得分为(85.2±4.4)分；
A组学生的成绩为74～88分，平均得分为(80.1±3.8)分，B组和C组学生成绩均高于A组学生，差异都有统计学意义(P<0.05)。组间两两比较B组、C组之间差异也有统计学意义(P<0.05)。通过B组和C组学生的成绩表明整体上采用形成性评价联合CBL教学模式在学习成绩方面取得的效果比LBL教学模式好。见表3、图1、图2。

表3 三种教学模式学习成绩对比

a表示两两比较成绩差异有统计学意义( P<0.05)图1 三组学生理论考核成绩

a表示两两比较成绩差异有统计学意义( P<0.05)图2 三组学生技能考核成绩

临床检验在疾病的诊断和治疗中发挥着极为重要的作用，医学检验不应当只是给出检查结果，应当指导患者规范留取合格的标本，当检验结果与临床症状等不相符时对检验数据做出分析，为临床医师给出合理建议，对疾病的临床诊断、治疗监测和预后评估提供判断依据[8]。

目前的医学实习考核基本都以实习结束的终结性评价为主，这种考核方式即在实习结束时通过理论及技能考核对教学活动进行最终评定。从教学实践过程来说，终结性评价有滞后性，无法及时、全面反映教学的效果和质量，且无法进一步有针对性地教学，对学生之后的学习帮助不大。在医学检验学的教学过程中需要对学生的学习情况、掌握情况做出及时、动态的评价，并不断进行指导、不断改进才能保证学生真正地掌握知识点，熟练准确完成各项操作。所以应该采用终结性评价联合形成性评价，日常不以考核为目的督促学生学习，实习结束以终结性评价的方法评价所有学生的理论及技能考核成绩。B组和C组理论考核成绩均高于A组，差异有统计学意义；
技能考核方面B组和C组理论考核成绩均高于A组，三组之间差异有统计学意义。同时在学习过程中对加强学生的理论知识掌握和技能操作能力都有不同程度的提高。

但是目前学生主动性差，已经习惯传统的教师讲授式的教学模式，且基础理论知识层次不齐，讨论的不够充分，不够热烈。为增强学生的沟通交流、语言组织表达能力，分享所见所学，实时了解掌握学生学习动态，让学生出科进行汇报。但C组同学对定期的汇报赞同率低，可能的原因是对学生每月汇报的幻灯制作有一定的要求，学生感到压力比较大，今后考虑以组为单位进行讨论，后由一位代表进行汇报，提出存在的问题和对CBL病例的认识，老师解答学生的问题，组内讨论为主。另外针对讨论不充分，一方面可引入问题导向教学法(problem-based learning,PBL)，让学生在课前查阅资料，加强基本概念的掌握，课前做充分的准备；
另一方面鼓励学生在雨课堂中进行提问，互动和讨论。

雨课堂的引入为解决传统课堂教学师生互动欠缺提供了完美解决方案，在教学过程中为师生之间提供交流和互动，让学生形影不离的手机变成学习工具。充分利用这种新型智慧教学工具，能够更有效、便利地开展形成性评价[9]。雨课堂操作方便，微信扫码就可以实现，方便教师发布随堂测验、统计学生答题情况和学生提问，得到了老师的认可和学生的认可。比如在讲解转氨酶时，关于转氨酶是否是反应肝脏功能的指标时，学生在弹幕中就提出疑问，老师在这方面进行了重点解读。转氨酶是反应肝脏损伤的指标，并不是反应肝脏功能的指标。转氨酶存在肝细胞中，当各种原因导致肝功能受损时，转氨酶入血升高，与肝脏的解毒、合成凝血因子、合成和分泌胆汁等功能不是同一个概念。这样就及时解答了学生的这个疑惑。在雨课堂中较多的学生参与提问讨论，老师进行答疑，并引导学生进行互相讨论，有助于提高学生对知识的掌握程度。

开展CBL可充分利用临床真实的丰富的病例资源，可以让同学跟随老师身临其境地了解病例，首先了解患者的基本信息、症状、体征，对实验室检查结果进行动态观察，了解相应的实验室在疾病诊断、治疗中的价值[10]。以病例为基础的学习模式适应临床医学教学的要求，是一种高效的教学方法。国内有研究表明CBL用于临床输血检验教学、急诊医学、胸心外科等临床教学中均可取得较好的教学效果[11-12]。给实习阶段检验专业学生讲授临床病例，充分应用了临床资源，弥补了在课堂授课过程中单纯各章节讲授的不足，增加学习的趣味性，提高学习的积极性。另一方面让学生把碎片的、平面的知识系统化、立体化，使学生充分认识与理解检验项目与临床疾病之间的关系，加深学生对检验结果的理解，架起与临床沟通的桥梁，提高知识学习的完整性，提高学生临床思维能力，提高学生利用课本知识解决实际问题的能力[13]。在日常的学习过程中采用案例式CBL教学，在调动积极性、强化师生交流合作、理论联系实际、培养临床思维、提高诊疗水平等方面都发挥了重要的作用。

教师在 CBL的教学模式中把控全局，起到引导学生进行知识的整合、循序渐进、由浅入深、培养临床思路的作用[14]。进行CBL授课需要教师热爱教学，真正有教学改革意识，在工作中付出较多的时间和精力去研究教学方法，不断积累典型的符合要求的临床病例，同时不断提高自身的专业知识，了解最新学科动态。所以开展CBL教学不光可以提高学生的学习兴趣，更好地培养临床思维，对于教师也真正起到教学相长的作用。但完成CBL比较耗费时间和精力，所以要建立病例库，将比较典型、资料完整和有教学意义的病例进行整理归档，以便更好进行教学。

目前医生和医学生中的女性比例日益增加，即所谓的“医学女性化”，这也是一个全球性的问题。女医生表现出不同的特点优势，比如同情心，更善解人意，有更好的沟通技巧，这是目前医疗行业所需要的。但是在一项调查中得到了明确的回答：医生性别比例的平衡被认为是“重要的”或“非常重要的”[15]。

实习阶段是医学生培养过程中非常重要的阶段，是理论结合实践、技能操作水平不断提高的重要阶段，需要不断探索，不断改进教学方法，以切实提高学生的学习质量[16]，使应试教育向素质教育转变，让学生在实习阶段较好完成实习任务，在理论知识和技能操作方面都有提高。整体上形成性评价联合CBL教学法既为人才培养模式的探索提供了新思路，也为教师团队的建设提供了舞台。但CBL联合形成性评价这种教学方法仍需与其他教学方法结合，如PBL、翻转课堂等，并不断改进总结和完善，使其更适合培养检验专业人才，并向其他专业的实习教学进行推广[17]。

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