唑来膦酸相关性急性前葡萄膜炎2,例报道

潘宏华 边平达 邵玉红

唑来膦酸是目前国内最常用的双膦酸盐类药物之一，它与骨骼羟磷灰石有高亲和的结合力，能特异性地结合到骨转换活跃的骨表面，从而抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收，降低椎体、髋部和其他部位骨折的风险[1]。本院在使用唑来膦酸过程中，有2 例老年女性骨质疏松症患者出现不常见的急性前葡萄膜炎（acute anterior uveitis，AAU）。现报道如下。

病例1：患者，女性，78 岁，因“高血压病史10 余年”入院，否认有双眼葡萄膜炎病史，也无双膦酸盐类药物使用史。入院后患者服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，血压稳定。住院期间经双能X 线吸收法骨密度检查诊断为骨质疏松症，予唑来膦酸5 mg 静脉输注（持续时间超过30 min）1 次。在静脉输注结束后24 h，患者开始出现全身肌肉酸痛，体温逐渐升高，最高达38.3 ℃，并感双眼疼痛、畏光、视物模糊。嘱患者多喝水，同时予可乐必妥滴眼液滴眼。2 d后患者肌肉酸痛消失，体温恢复正常，但眼部症状有所加重。眼科检查示：右眼视力0.5、左眼视力0.6；
右眼眼压27 mmHg、左眼眼压25 mmHg；
裂隙灯检查示双眼球结膜睫状充血（++），角膜后尘状沉着物（+），前房闪辉（++），伴有纤维蛋白渗出，眼底检查未见异常，诊断为AAU。予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，硫酸阿托品眼用凝胶外涂，布林佐胺滴眼液滴眼。经上述治疗后，患者双眼不适症状逐渐缓解，4 周后眼科检查示，右眼视力1.0、左眼视力1.0，右眼眼压13 mmHg、左眼眼压14 mmHg；
裂隙灯检查示双眼结膜无充血，角膜后无尘状沉着物，前房闪辉（-），未见纤维蛋白渗出。

病例2：患者，女性，87 岁，因“慢性胃炎病史10余年”于2019 年1 月11 日入院，否认有双眼葡萄膜炎病史，也无双膦酸盐类药物使用史。入院后患者服用潘妥洛克肠溶片，胃部隐痛等不适好转。住院期间经双能X 线吸收法骨密度检查诊断为骨质疏松症，用唑来膦酸5 mg 静脉输注（持续时间超过30 min）1 次。患者在静脉输注结束后30 h 后，出现厌食，体温逐渐升高（最高37.8 ℃），同时感右眼红肿、疼痛、视物模糊。眼科检查示：右眼视力0.5、左眼视力1.0；
右眼眼压15 mmHg、左眼眼压16 mmHg。裂隙灯检查示：右眼球结膜睫状充血（++），角膜后尘状沉着物（++），前房闪辉（+），伴有纤维蛋白渗出，眼底检查未见异常，诊断为右眼AAU。予妥布霉素地塞米松滴眼液，复方托吡卡胺滴眼液滴眼。经上述治疗3 周后，患者右眼不适症状消失，眼科检查示，右眼视力1.0、左眼视力1.0，右眼眼压12 mmHg、左眼眼压13 mmHg；
裂隙灯检查示右眼结膜无充血，角膜透明，角膜后无尘状沉着物，前房闪辉（-），未见纤维蛋白渗出。

唑来膦酸是目前国内最常用的抗骨质疏松药物，但其使用后的急性期反应（adverse-phase reaction，APR）常见，不仅会出现发热、肌痛等症状，而且可出现AAU 等不常见的反应。采用Naranjo，s 评估表对本组2 例患者药物不良反应进行评价，其得分均为5 分，说明2 例患者AAU 很可能与静脉输注唑来膦酸有关。

眼葡萄膜中富含黑色素相关抗原，脉络膜血流丰富且缓慢，因而葡萄膜容易受到炎症介质的侵袭而发病。唑来膦酸引起AAU，可能是由于其阻断香叶基焦磷酸向法尼基焦磷酸转化，体内迅速积聚的香叶基焦磷酸激活γδT 细胞，大量释放白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α等炎症介质，从而引起前葡萄膜急性炎症反应[2]。唑来膦酸引起的发热、肌痛等不适，常在输液结束后3 d 内消失，而发生AAU 后，如不及时正确处理，其症状可能会加重，从而导致眼组织进一步损伤。

静脉输注唑来膦酸后发生AAU，常常需要接受糖皮质激素治疗，而单纯给予眼部抗生素治疗，常常无效。如本组1 例出现眼部症状后，病房内科医师给予患者可乐必妥滴眼液滴眼，但眼部症状未缓解。一般局部应用类固醇激素类药物，大多数AAU病例的眼部症状可以完全缓解，如患者AAU 始发症状严重，或局部应用激素后眼部症状未明显缓解，则可口服或静脉给予激素治疗。另外，为解除睫状肌痉挛，减少渗出，防止虹膜后粘连，可在使用类固醇激素的基础上，应用睫状肌麻痹滴眼剂，眼压增高者，还需加用降眼压药物。

综上所述，患者在接受静脉输注唑来膦酸后，医生不仅要关注患者是否出现发热、肌痛等症状，而且还要询问患者是否出现眼部不适。如患者出现双眼疼痛、视物模糊等症状，一定要警惕发生AUU 可能，并及时请眼科会诊，一旦确诊，应立刻接受糖皮质激素治疗。

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