不明原因肺炎57例分析

齐雁超，张秋菊，敖秉佳

不明原因肺炎的主要临床症状表现为发热伴肺部阴影，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此鉴别引起发热伴肺部阴影病因对不明原因肺炎的临床诊断及治疗具有重要作用[1]。另外对不明原因肺炎进行流行病学的鉴定从而有效避免疾病的扩散是基层诊疗机构的重点和难点[2-3]。本研究建立以石嘴山市第二人民医院呼吸与危重症医学科为中心的呼吸专科医联体，利用“互联网+”远程医疗的上下联动体系[4]，对患者进行快速而准确的评估和诊断。本研究提高了各级医院对于不明原因肺炎诊治的同质化水平[5]，提升了整体医疗救治水平，缩短了确诊时间，有效控制了疫情的蔓延及医疗费用的支出。

1.1 一般资料：收集2020年1月至2020年11月在石嘴山市第二人民医院发热门诊就诊患者和石嘴山市第二人民医院呼吸专科医联体转诊及远程会诊患者共计57例伴有发热、咳嗽、呼吸窘迫等症状的患者为研究对象，入组患者年龄在30～75岁，其中男性34例，女性23例。

1.2 方法：依托石嘴山市第二人民医院医联体集团，建立以石嘴山市第二人民医院呼吸与危重症医学科为中心的呼吸医联体。宁夏医科大学附属心脑血管病医院呼吸与危重症医学科作为医联体的技术指导，建立健全不明原因肺炎呼吸医联体的病情筛查、初诊、上报、治疗、复诊以及预后跟踪体系，完善远程会诊专家组成员功能，最终依据流行病学特点、临床特征、胸部CT表现及病情变化指导各医联体单位进行分层诊疗、有效防控及预后追踪。

1.3 诊断方法：医联体合作的11家基层医疗单位对有发热、咳嗽、呼吸窘迫等肺炎症状的患者进行预检分诊，转至发热门诊了解并记录基本病情，完善病史病情的询问做好初步病情病例档案。依据12 h内发病是否聚集将患者分为聚集型与分散型患者，按照新型冠状病毒疫情管理防控办法进行隔离诊疗处理，并做血常规、生化常规等检查。

1.4 诊断流程：依据初步问诊结果、核酸检测结果及是否聚集对患者做出初步诊治判断，对于聚集性患者，基层医院按照《石嘴山市呼吸医联体不明原因肺炎病例筛查标准》进行筛查。

1.4.1 筛查标准：①发热(腋下体温≥37.3℃)；
②具有肺炎的影像学特征；
③发病早期白细胞总数降低或正常，淋巴细胞分类计数减少；
④经规范抗菌药物治疗3～5 d(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2016版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”)，病情无明显改善或呈进行性加重。符合以上标准1～3条为疑似病例，符合4条为确诊病例。按照新冠疫情防控办法进行隔离诊治，并立即上报相关部门进行流调，同时再次采样进行核酸检测，对密切接触者追踪登记，并进行自我隔离后的医学观察。

1.4.2 远程会诊流程：①不明原因肺炎疑似病例的患者转至三级医院感染科病房进行诊治，进一步请自治区专家进行远程会诊，如果可以确诊则向疾控部门进行报告；
②确诊为不明原因肺炎的患者转至三级医院感染科病房进行诊治并报告疾控部门；
③确诊为普通获得性肺炎(轻症)的患者转至下级医院继续诊治；
④确诊为普通获得性肺炎(重症)的患者转至上级医院进一步诊治；
⑤对于会诊病人进行定期随访。

1.4.3 其他诊断：对于分散型患者以网络直报或其他方式上报，县级专家根据病情、流行病学史、检查、化验结果及胸部影像学图像等检查结果进行会诊，会诊后无法排除严重急性呼吸综合征(SARS)、禽流感等传染疾病的，或者县级医疗机构会诊无法确定是否为新冠肺炎患者，由县级医院提出远程会诊，邀请地市级(石嘴山市、银川市各医院)专家远程会诊，仍然无法确定，则邀请省级医院(宁夏回族自治区人民医院、宁夏医科大学附属医院)专家会诊以排除或确诊SARS、禽流感等传染疾病，专家组成员讨论并给出最终诊断结论。原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”，将其调查资料报同级卫生行政部门，根据需要省级专家组成员进行审核确认。如若确诊SARS、禽流感传染疾病的则根据相关疾病的防控及治疗措施进行诊治。

2.1 远程会诊结果：共确诊57例，上报地市级医院专家会诊患者26例，其中确诊为流感病毒感染性肺炎7例，占总确诊数的12.3%；
呼吸道合胞病毒肺炎9例，占总确诊数的15.8%；
腺病毒肺炎3例，占总确诊数的5.3%；
水痘病毒肺炎1例，占总确诊数的1.8%；
肺结核患者2例，占总确诊数的3.5%；
细菌性肺炎患者4例，占总确诊数的7.0%。上报省级专家会诊患者31例，其中确诊为新冠肺炎疑似病例1例，占总确诊数的3.2%；
排除新冠肺炎患者5例，占总确诊数的16.1%；
其他病毒感染性患者5例，占总确诊数的16.1%；
间质性肺炎患者3例，占总确诊数的9.7%；
肺结核3例，占总确诊数的9.7%；
社区获得性肺炎患者14例，占总确诊数的45.2%。

2.2 性别及年龄比较：确诊的57例患者中，男性患者34例，占总确诊人数的60%，见图1至图2(封三)。

2.3 会诊确诊时间、住院天数及医疗费用：将不同类型肺炎患者确诊所需天数及住院天数相比较，疑似新冠肺炎患者及排除新冠肺炎所需的确诊时间相对较长，需要3～5 d，而远程诊疗对其他肺炎的患者确诊在两天内即可完成，见表1。住院治疗时间相比，肺结核、细菌性肺炎、间质性肺炎及疑似新冠患者的治疗时间相对较长，需要10～15 d，见图3(封三)。并且住院所需的医疗费用也相较于其他肺炎患者略高，这与疾病的严重程度及治疗所需时间呈正比，见图4(封三)。

表1 地市级医院线上专家会诊确诊人数、住院天数及费用统计

石嘴山市作为宁夏最早开发的工业区，工业粉尘、灰尘、沙尘等污染相较于其他地区更为严重，尘肺病是该地区居民及工人常患的典型肺部疾病，患不同类型肺炎的比率明显高于其他地区[6]。已有研究证实，随着城市空气质量的恶化，肺炎疾病患病人数的增加明显，重污染区肺炎患病率高于轻污染区。而2020年1月份，该地区的重度污染时间长达17 d，中度污染天气长达12 d，PM2.5、PM10、SO2、NO2、CO、O3作为主要的污染成分，在一定程度上增加了该时间段呼吸系统疾病的发病率[7-8]。并且环境中粉尘、SO2、NO2的污染是流感病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等发生的主要诱因。研究显示肺炎发生年龄在57岁左右与该地区常住人口分布具有一定的关系[9]。普通获得性肺炎的早期症状无明显区别，都表现为头痛、咳嗽、发热、乏力等症状，影像学检查患者肺部多呈斑点状、斑状渗出影。

石嘴山市第二人民医院呼吸专科医联体，将确诊天数平均缩短到3 d以内，住院天数根据疾病的难易程度及患者本身的其他基础疾病等有所差异；
并高效利用现有医疗资源，将各级医院或医疗机构的功能最大化，提高了就诊效率，节约了患者的就医成本，提升了地区基层医院的诊疗水平[10]，在本地区实现了“大病在医院，小病在社区”的分级就诊模式，使社区医疗单位最大化地发挥了其作用[11]。本次通过不明原因肺炎呼吸医联体的病情筛查、初诊、上报、治疗、复诊以及预后跟踪体系，一方面有效进行新冠疫情的防控及筛查，另一方面快速筛查出各种类型肺炎相关患者57例，并逐级上报快速确诊。基层社区医疗机构作为不明原因肺炎的初筛机构是肺炎疾病防控的核心力量，提高基层医疗机构的初筛诊疗能力对控制肺炎疾病的扩散具有重要作用。

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