卵巢甲状腺肿的影像学表现

胡平胜，刘 俊，文 露，侯 静，金 科

（南华大学儿科学院，湖南省儿童医院，长沙 410007）

卵巢甲状腺肿（struma ovarii，SO）是一种少见的发生在卵巢的主要由甲状腺组织构成的肿瘤，多为良性肿瘤，是常见的单胚层畸胎瘤，约占全部卵巢肿瘤的0.3%～1%，占卵巢畸胎瘤的0.4%～5.0%［1］。SO 发病率低，且临床表现多无特异性，常因体检或自觉腹部包块就诊，术前很难与其他卵巢肿瘤相鉴别，如果合并胸腹水易被误诊为卵巢恶性肿瘤。本文回顾性分析22 例经病理证实的SO 的影像学表现，旨在提高对该病的影像学诊断水平。

1.1 一般资料 收集2016 年2 月～2019 年9 月的22例SO 患者的资料，年龄35～79 岁，中位年龄52 岁。临床表现为腹胀、腹痛11 例，其中2 例伴有肛门坠胀感、大小便增多；
自觉腹部肿块就诊6 例；
体检发现4例；
阴道不规则出血1 例（因合并宫颈癌）。术前所有患者均接受肿瘤标志物检查，其中7 例血清CA 125 升高（123.6～613.1 U/mL），并伴不同程度腹水。22 例患者均无甲状腺功能异常的症状，其中2 例甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平升高。

1.2 仪器与方法 22 例患者中18 例行CT 扫描，机型为 Siemens Somatom Definition AS + 螺旋CT 机。先平扫，再经肘静脉团注对比剂碘海醇（浓度300 mg/mL，剂量1.5 mL/kg 体重，流率2 mL/s）行增强扫描。

22 例患者中4 例行MRI 扫描，机型为 Philips Achieva 3.0T 超导磁共振仪，平扫采用自旋回波或快速自旋回波序列行轴位T2WI 加脂肪抑制和T1WI。经肘静脉注入钆贲替酸葡甲胺（Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体重，流率2 mL/s）后行轴位、冠状位及矢状位T1WI 加脂肪抑制。

2.1 肿瘤的形态学特征 本组共22 例，21 例为单侧发病，其中位于左侧者9 例，右侧者12 例；
1 例为双侧发病。肿瘤长径为2.8～18.4 cm，平均（10.1±4.0）cm。16例SO 边界清晰，6 例边界欠清晰。

肿瘤呈类圆形1 例，椭圆形2 例，分叶状19 例。

2.2 肿瘤密度或信号及增强扫描特征 22 例SO 中18例（81.8%）为囊实性肿块，以多房囊性成分为主，实性成分表现为厚的分隔、囊壁、结节状或/及条片状软组织密度/信号；
4 例（18.2%）为囊性肿块，囊壁光滑锐利，囊液密度/信号欠均匀。18 例SO 行CT 检查，包括囊实性病变15 例，囊性病变3 例。肿瘤囊腔以低密度为主，其中5 例内夹杂不同大小的高密度区，CT 值为52～86HU，增强扫描未见强化；
肿瘤实性成分CT平扫密度较高，最高值可达65HU，增强后呈厚的分隔、囊壁、结节状或/及条片状明显强化，CT 值最高为145HU。其中12 例肿块内见斑片状或细点状钙化；
8例肿块内可见脂肪密度。4 例SO 行MRI 检查，表现为囊实性肿块3 例，以囊性成分为主，实性成分形态不规则；
囊性肿块1 例。肿瘤囊腔内信号复杂，T1WI 呈等、低信号，其内散在少许点片状高信号；
T2WI 呈稍高或高信号。肿瘤实性成分T1WI 呈等信号，T2WI 呈等或稍低信号，DWI 呈高信号，增强扫描明显强化。

2.3 病理结果 大体标本所见肿瘤表现为类圆形或分叶状，切面呈囊实性或囊性，多房为主，可见分隔及囊壁，壁厚薄不均，囊腔内见灰白色不规则组织，其内含胶冻样物。镜下见肿瘤以甲状腺组织为主，其中3 例见非典型增生，1 例（1/22 4.5%）见滤泡上皮增生伴非典型增生，小区有乳头状增生伴钙化，经分析考虑为灶性甲状腺乳头状癌变。

图1，女，79岁，血清CA125正常，术后病理为左侧附件SO。图1a：平扫CT示盆腔囊实性肿块（多房囊性为主），边界清晰，分叶状，病灶内见高密度囊腔（箭头）及脂肪密度影，高密度成分CT值约64.7HU。实性成分呈稍高密度（箭头），其内见斑片状钙化灶。图1b：增强后囊性成分未见强化，实性成分结节状强化（箭头）。图2，女，67岁，血清CA125升高，术后病理为左侧附件SO伴部分非典型增生。图2a：平扫CT示盆腔囊实性肿块，内有分隔，边界欠清，囊壁散在斑片状、细点状钙化灶。大量腹水。图2b：增强后实性成分呈明显结节状、条片状强化（箭头），CT值最高约145HU。图3，女，58岁，血清CA125正常，术后病理为左侧附件SO。图3a：T1WI示盆腔内分叶状囊实性肿块，边界清楚，囊内有分隔，囊性成分以等、低信号为主，实性成分为等信号（箭头）。图3b：T2WI示囊内多个分隔，囊壁厚薄不均，实性成分呈等、稍高信号。图3c：增强后囊壁、分隔、实性成分明显强化，囊性成分无强化。图3d：DWI是实性成分、囊壁、分隔呈高信号（箭头）。

SO 是一种单胚层畸胎瘤，在卵巢成熟性畸胎瘤中5%～20%含有甲状腺组织［2］，根据2017 版WHO 内分泌系统肿瘤的分类标准，卵巢甲状腺肿是指肿瘤完全或主要由甲状腺组织构成（所占比例大于50%）。SO 多为良性肿瘤，只有少数恶变为恶性卵巢甲状腺肿，如甲状腺滤泡癌、乳头状癌，恶变率仅为0.3～5%［3］，而且即使镜下组织学表现恶性的甲状腺肿依然没有明显的生物学恶性行为［4］，预后较好。本组22 例中只有1 例（4.5%）伴有灶性甲状腺乳头状癌变，术后复查18 个月未见复发或转移。

SO 发病年龄跨度较大，好发于50～60 岁的绝经后女性，极少发生在青春期［5］。本组病例中位年龄为52岁，符合文献报道。临床症状多无特异性，以腹痛腹胀、发现盆腔肿块就诊为主。虽然SO 在组织学上主要由甲状腺组织构成，但SO 多为无功能性肿瘤，临床上合并甲状腺功能亢进者少见，本组病例均未出现甲状腺功能亢进表现。有报道称恶性卵巢甲状腺肿患者TG 水平明显升高［6］，本组2 例TG 水平升高，但是其中一例为良性肿瘤，另一例伴有非典型增生，可能与病例数量较少有关。据报道［7］约17%～33.3%的SO 患者合并腹水或假Meigs 综合征，甚至伴有血清CA125 升高。在本组22 例SO 中7 例（31.8%）出现腹水，且均有CA125 水平升高，其中3 例为良性，3 例伴有非典型增生，1 例伴有灶性甲状腺乳头状癌变。因此，本研究认同SO 合并腹水可能与升高的CA125 有关［8］的观点，但是CA125的增高程度及腹水的出现与肿瘤恶变并无明确相关性。

SO 术前诊断困难，分析本组病例结果及结合文献，总结SO 的CT 和MRI 特点：（1）通常发生在单侧卵巢，肿块一般较大，本组病例中21 例（95.5%）为单发，平均长径为（10.1±4.0）cm，形态可为圆形、类圆形、分叶状等，大部分呈分叶状，边界多清楚。（2）肿块呈囊性或囊实性，以多房囊性为主的囊实性肿块多见，纯实性少见［9］。本组18 例（81.8%）为囊实性肿块。（3）实性成分形态不规则，表现为厚的分隔、囊壁、结节，并可见斑片状或细点状钙化灶［10］，本组12 例可见钙化（54.5%）。实性成分在CT 平扫上呈等或稍高密度，在MRI 中表现为T1WI 等信号，T2WI 等、稍高信号，DWI 高信号，提示病灶内水分子运动未见明显受限，增强后实性成分呈甲状腺组织样明显强化是其特征性表现［11］，当实性部分为分叶状时，可为“花环样”强化。（4）囊性成分密度、信号复杂，与囊液所含甲状腺素、甲状腺球蛋白等物质浓度不同有关，当囊液高度浓缩呈高粘度、胶物质时，在CT 中表现为高密度区、在MRI 中T1WI 为低信号、T2WI 为更低信号最具特点［12］。本组病例中5 例见高密度囊腔，CT 值为52～86HU，增强后未见强化；
本组病例中4 例行MRI 检查，囊液以T1WI 等、低信号，T2WI 高信号为主，可能是因为囊液浓度较低，含甲状腺素、甲状腺球蛋白等物质较少。

综上所述，如果发现盆腔内单侧囊实性肿块，以多房囊性为主，囊性成分复杂，CT 表现为囊腔内高密度区及囊壁或实性结节中夹杂斑片状钙化，MRI 中T2WI病变内见极低信号，增强后实性成分及囊壁、分隔明显强化，应考虑SO 的可能。当肿瘤实性成分较多，合并大量腹水、CA125 明显升高，需与卵巢恶性肿瘤相鉴别，提高SO 的诊断正确率，避免不必要的子宫及附件切除。

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