医保支付方式改革对医院财务管理影响的研究

仲维花 章丘区人民医院

对于医学领域来说，其受到医保支付方式的不同程度影响。在医疗体制改革的过程中，需要对医院的财务管理具体内容进行全方位的考虑，同时要加强对财务管理工作的管理力度。此外，对于医保支付方式进行创新，要了解医保支付方式与财务管理之间的关系，使财务管理的风险进一步降低，从而为医院顺利开展财务管理工作提供必要的保障[1]。目前最常见的医保支付方式是三种，一种是后付制，一种是预付制，一种是混合预付制。后付制是结合患者的实际费用进行分类，将费用明细送到保险机构，保险机构负责查账报销或拒付，这样能够方便医院统计结算，但是也增加了一些不必要的医疗服务，可能导致治疗过度。预付制是医疗费用产生之前，提前将费用进行预支，能够促进医疗机构治疗方案的实施，但是也会为了实施治疗而导致资源及人员的利用不合理。以综合核算为基础的混合预付制，是在做预算的基础上按照患者的疾病和人数形成的一种预算支付方式，能够有效控制医疗成本费用。以上三种医疗模式都有一定的特点，随着时代进步，国家也在对医保支付方式进行改革[2]。我国自2017年开始加强对医保基金的预算管理，推行了以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，鼓励各地根据人头和床日等方式完成医保支付费用。

（一）项目付费

在我国社会不断进步的背景下，医保支付方式主要采用项目付费的方式，在此基础上推动医保支付方式的改革实践更加完善。项目付费方式有着自身的独特优势，相较其他方式而言简单便捷，易于操作；
在相关的医疗服务机构，患者可以实现项目付费的自由权利，再加上医疗费用的结算和推测较为直观，可以在一定程度上提高医疗服务的积极性。此外项目付费也有一定的缺陷，医疗行为的监管和约束力度较弱，容易产生不合理的医疗需求，并且不利于对医疗机构成本的控制。总而言之，项目付费属于鼓励性的医疗服务手段，医生和患者具有一致的利益追求，导致医保基金无法承受。

（二）大病保险购买服务

大病保险购买服务是指当地政府制定部门作为投保人，为居民基本医保的参保人员提供相应的支付服务，并且向保险公司购买大病保险，在参保人医疗报销之后，保险公司将展开合理的医疗保险内容；
保险公司应该积极配合大病保险补偿方案的制定与执行，加强对医疗行为的控制和干预，增强保险公司及医学专业人才的要求，在服务网络等方面做出较为合理的明确规定，尤其是在合同签订及违约责任条款的制定方面。当下大多数大病保险公司将更多的注意力放在财务报销方面，导致政策亏损部分违背当事人权利；
其次大病保险购买服务也有着自身的优势，商业保险公司有着较多的分支机构，垂直化的管理模式和服务网络体系可以为保险购买服务提供便捷条件，再加上医疗费用的合理控制和消费机制的完善，可以减少不必要支出。

（三）临床路径管理病种按病种方式付费

临床路径管理病种付费方式需要依靠技术和医疗较好的病种来执行，其中应该在此基础上加强其对收费标准和动态调整机制的建设，并且进行限价管理；
其次对于患者的诊断流程及所有费用进行相对应的评价指标，促使诊疗更加规范化；
此外医生在有效控制医疗费用的条件下还可以加强对各个部门人员的监管，完善相应的价格部门和考核机制，积极运用大数据和信息技术，推动监管服务内容更加可视化和效率提升。

（四）按人头总额预算

人头总额预算方式和预付制度的建设是在医共体的基础上进行的，其中需要建设与人头总额预算相应的配合机制，实现利益共享；
人头总额预算方式的建设依靠总体覆盖及服务数量，医保管理部门相对应的服务和机构原则都需要通过绩效考核制度来完成资金拨付，实现良好的控费效果[3]。这种付费方式可以在一定程度上对医生的服务行为加以规范，并且督促医疗机构的公益性增强；
同时还可以在另一方面保障患者权益，以此来实现医保咨询补偿服务；
其次，按人头总额预付实现医疗服务的连续性和全方位，进一步保障医疗机构的公益性。

（一）促进财务管理水平的提高

分析医院发展过程中的具体情况，发现其主要内容包括物价、医务及护理。因此，作为有关部门要在医保支付工作中发挥相应的作用，进行严格的监督和管理，实现多个部门之间的有效合作[4]。此外，改革医保支付方式，对于医院财务管理工作来说也有了全新的挑战，以往采用的财务管理方式对当前的医院发展需求已经无法予以满足。因此，我们不得不分析财务管理方式，对于医保的支付方案进行进一步的升级和完善。在这个过程中，作为医院的相关管理人员和领导者，有必要整合财务内容，促进财务管理质量的进一步提高。

（二）控制医疗费用

通常情况下，用医保支付时会需要结合具体的疾病类型来选择分值付费，而改革医保支付方式之后提高了其科学性和合理性。在管理同一种疾病类型时，不同的医疗机构在相同的条件下所获取的经济效益和分值是相同的，有助于医院长远稳定的发展，还能够促进医院财务管理机制的完善。所以，改革医保支付方式有助于使医务人员自主控制医疗费用的积极性得到充分地调动和提高，结合疾病的不同类型选择分值付费的方式，能够科学的应用医保支付方式。在这样的条件下，需要对具体的医疗费用以及疾病类型之间的比例关系进行全面地掌握，从而对于不同疾病类型的定额进行了解，为患者提供高质量的服务，除此以外，需要对具体疾病类型的分值付费情况进行掌握，对医院财务管理方案进行完善和确定，对不同疾病分值的固定性进行了解，防止浪费医疗成本，有助于提升医院财务工作核算力度。

（三）对财务风险的影响

很多医院在发展的过程中受到很多因素的影响，如经营风险，很多客观因素都会导致医院经营过程中发生一定的潜在风险，部分医院有时也会出现在财务管理方面上的风险。所以，在改革医疗支付方式的过程中，一定要充分重视医院的财务管理风险的控制工作，防止发生风险而影响医院的发展[5]。以此为背景，还出现了医院结算增多和财务管理程序增多的情况，这会导致医院结算工作难度和工作量大大增加，也会相应的导致管理的内容增多。当医院在结算及报销医保病人的账单后，可能在一些因素影响下出现拒付的情况，会导致医疗费用补偿不足，进而出现财务风险。

（四）增加了财务管理的复杂性

随着新医疗改革，市场竞争越来越激烈，传统的医保支付方式已经改变成了总额预付这种按照疾病种类收费的支付方式，也导致医疗费用的结算变得更加复杂，增加了医院财务工作者工作的挑战性，对财务管理的系统也造成了一定的影响。患者支付给医院的金额和医院实际收到的挂账金额存在着一定的差异，导致金额核算难度增加。

（一）财务管理人员缺乏先进的观念

在实施医院财务管理工作的具体过程中，很多财务人员即便充分意识到了采用全新管理方式的重要意义。然而这些人在实施的具体过程中依然无法应用新的管理观念，采取的管理方式也比较陈旧，无法有效地完善医疗保险制度，这会增加业务工作的难度，导致很多业务无法科学处理，同时一些新的建议也无法应用在具体的财务管理工作中[6]。当前我国已经深入推进医疗保障改革，即便很多公立医院有财政资金帮助，然而在以往的财务管理工作中所存在的问题依然比较多，如资金成本缺乏合理性、财务管理人员的理念落后等等。

特别是在当前时代快速发展，医疗改革深入推进的条件下，过去的财务管理观念已经严重影响了财务管理工作的有效性，造成与新医保存在出入。此外，财务人员没有全面了解新的管理方式，用以往的工作方法来管理，影响财务管理的发挥。比如某医院在进行基金管理时没有及时处理相应数据，长此以往，影响了医保，财政管理无法实施，改革只能流于形式[7]。在这样的过程中，依然沿用传统的管理方式，会影响财务活动的顺利开展。

（二）缺乏完善的医保制度

当前时代背景下，医院充分意识到财务管理工作的重要意义，然而却没有建立完善的医保制度，这会造成一些问题若不及时处理，会影响整个审核流程，造成审核规范性降低。以往的业务模式却不足之处较多，比如缺乏完善的医保制度，这对新医保财政政策的实施有着不良的影响[8]。此外，在医保改革中还存在一些问题，很多医院在建立健全医保财政管理制度时，无法结合本院的具体情况来完善，通常由财政部门负责管理，长此以往导致医保制度不健全。此外，很多财务人员分析预算工作时缺乏审核力度和完善的流程，特别是在处理一些数据时比较局限，造成了预算金额高于实际支出，降低资金利用率，浪费了大量的资金。所以在医保支付方式改革过程中，如缺乏完善的制度也会影响改革内容，降低财务管理质量。

（一）对财务管理观念进行创新

要想在医保支付方式改革背景下，满足医院的长期发展需要，充分认识医院财务管理的重要意义，对财务管理理念进行创新，这需要财务人员分析财务管理的内容，并且提高自身的管理意识和风险意识，作为一般财务管理人员有必要加强专业能力，适应岗位需求[9]。在当前的时代下，需要对管理观念进行更新，并且有效地落实有关政策。

此外，一定要迎合当前时代下新医疗改革的背景，使医院在市场中占有一席之地，促进医院财务管理力度提高，利用新的财务管理方式，使财务管理工作人员的能力提升。目前，许多医院一定要重视财务管理人员的培训，使财务管理人员转变管理观念，强化认真能力，实现业财融合。此外，可以培养复合型财务管理人员，这样可以规避财务风险问题的发生。

（二）做好财务风险防控力度

为有效预防财务风险的发生，首先要对财务管理机制进行建立、健全和完善，以此作为制度，保证有效地规避财务风险。需要指派一个负责人，对医院资金的具体费用支出进行整合，防止发生财务风险和超额支出，有效地控制医院的消费[8]。

其次，需要结合目前医院财务管理的具体情况，统计资金回款情况，加强和经办机构之间的沟通，如出现回款问题要协商解决，规避财务管理风险，促进资金使用率的提高，实现医院的长远稳定发展。

最后，需要充分认识到经济管理的价值，加强医疗成本管理，结合医院的现有情况，改进财务管理内容和流程，有效控制医疗运营成本，避免成本的浪费。这一过程需要对患者的需求充分考虑，降低患者的医疗负担，提高医保资金使用的有效性。

（三）对医疗费用核算机制进行完善

结合目前的情况，采取病种分值付费后，相同的基本类型获取的分值和经济效果也相同，所以医院要有效管理医疗总费用，控制好部分费用，管理人均住院费用，使患者住院时间尽量缩短[10]。此外，强化医疗成本核算，有效管理医疗成本核算的具体内容，结合医院需求，降低医疗总费用。

在医疗成本中，比较关键的是药品和高值耗材，因此，医院一定要控制对药品和高值耗材的投入使用。此外，需要对药品及高值耗材管理制度进行制定完善，对占比指标进行分析，促进绩效考核指标的不断优化，充分调动财务工作人员的工作主动性，使其全身投入到工作中，强化医疗成本核算和医疗费用管理。在所有工作环节中注重细节分析，通过一定的措施对诊疗流程进行规范，综合核算医疗

（四）完善相对应的激励约束机制，提高医疗服务质量

结合当下医保支付方式的变革需求和发展特点，可以看出多种支付方式的确立和发展都离不开相应激励约束机制的完善。财务部门应该使用科学性的约束机制，进一步探索医保付费方式改革的试点，在合理计算医疗服务成本和收费制度的同时增强付费方式改革的重要内容，实现医保制度的全覆盖和医保筹资水平的提高；
在社会不断进步与发展的背景下，医保管理和支付方式都得到相对应的完善，并且探索多种形式下的规范内容，在相应机制更新与完善的背景下，医疗服务质量也需要更加符合规范，在医保支付改革和成本控制等方面，发挥出自身一定程度上的影响作用，再加上医疗管理和机制的调整离不开系统和专业知识的利用，在高度信息管理的方式下应该提高对工作机制的监管，从而确保服务效率的提升。除此之外，医保付费方式改革还可以在一定程度上开展对医疗费用和医疗行为等多方面的约束，不断优化内部管理，合理控制医疗费用的不合理问题，增强医院内生动力。

总而言之，在当前的新医疗改革背景下，医院内部机制逐渐升级完善，对于财务管理工作也提高了重视，所以有必要对医保支付方式带来的影响进行分析，降低财务风险的发生率，对医院财务管理制度进行健全和完善，使我国医疗行业获得长远可持续的发展。

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