585,nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣前后激光散斑对比成像观察分析

夏萍，陈柳青

（武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）

鲜红斑痣（Port wine stain，PWS）是一种以真皮内微血管不同程度扩张和数目增多为特征的先天性皮肤毛细血管畸形，发病率约3‰。脉冲染料激光（Pulsed-dye laser，PDL）目前仍然是治疗首选，其原理在于利用病变组织对光的选择性吸收并产生光热解效应达到选择性破坏畸形血管的目的。PDL的波长一般为585 nm或595 nm，可以被PWS中血红蛋白较多地吸收，而且激光的脉宽短于靶血管的热弛豫时间，这样激光产生的热能就主要局限于靶血管，很少弥散到周围正常组织，从而达到对靶血管的选择性破坏的无创伤治疗效果。经PDL的数次治疗后，虽然90%的皮损能得到改善，但仅约10%能完全清除，因此临床上需要有无创而准确的检测手段，以评价疗效，观察和监控PWS治疗前后各个层次血管的变化，从而为激光参数的优化、手段的联合以及最佳治疗方案的制订提供依据和标准[1]。

上世纪70年代开始，多种无创的微循环检测手段开始得到应用，其中激光多普勒血流仪是应用最为广泛的，但是其时间和空间分辨率较低，且不能对全局的血流进行监测，处理上需要花费较长时间才能得到扫描结果[2]。而90年代中期激光散斑对比成像技术（Laser speckle contrast imaging，LSCI）诞生后，由于其较高的时间和空间分辨率，可实时地全场记录微循环血流的时空变化特性，操作简单便捷，很快就成为研究血管管径和血流流速变化的新工具[3]。因此，本研究利用LSCI技术检测PWS PDL激光治疗前后的微循环血流变化，探索LSCI在PWS实时疗效评估中的应用价值。

1.1 研究对象 收集2018—2019年在本科激光中心接受585 nm PDL手术的PWS患者共20例：男6例，女14例。年龄6～40岁，平均（25±2）岁。20例患者均签署知情同意书。

1.2 仪器 PDL为美国Cynosure公司生产photo Genica V染料脉冲激光器，波长585 nm，单脉冲（1 Hz）脉宽0.35～0.45 ms，最大施放能量 5 mm光斑20 J/cm2。激光散斑衬比成像仪器由武汉迅微光电技术有限公司提供。该设备包含有氦氖激光发射器（He-Ne，λ=632.8 nm，15 mW）；
极性滤光片（632.8 nm）；
CCD 高像素相机（Pixelfly，PCO COMPUTER OPTICS，f=16 mm，曝光时间为20 ms，单位像素为7.4 μm，每一帧原始的散斑图像像素为656×494）；
图像采集控制软件；
血流信号分析软件RTLSPI。在计算机软件操作界面中呈现出伪彩色血流图，越红提示血流速度越大，越蓝则提示血流速度越小。

1.3 方法 观察时间：治疗前，治疗即刻后，治疗3个月后。

观察指标：PWS治疗区域及周围正常皮肤区域皮肤颜色并拍照以及激光散斑检测血流流速。

具体方法：治疗前后清洁治疗区域，根据皮损的大小、位置将仪器的探测头调节至适当距离（约20～40 cm），使得皮损位于图像的中心区域，调节焦距使皮损中心处聚焦清晰，然后采集血流散斑流速指数（Speckle flow index，SFI）数值，扫描面积为 5 cm×5 cm，设定仪器参数为高分辨率模式，采集速度为50帧/s，连续采集时间为20 s/次。采集时室内无阳光直射，无红外辐射，室温控制在（26±1）℃。同时检测皮损周围正常皮肤SFI数值，并得到治疗前后皮损处相对 SFI值（ΔΔSFI）。ΔΔSFI=（治疗前皮损处SFI-治疗前正常皮肤SFI）-（治疗后皮损处SFI-治疗后正常皮肤SFI）。

皮损颜色消退评估：治疗前后的照片对比是一种最为常用的评价激光治疗疗效的方法。每次治疗前和随访时均同1位摄影师照相，均采用相同照相参数，室内条件尽可能一致。由3名不同的皮肤科医生对治疗前后的照片进行评价。Goldman评判标准：效果很好：＞75%消退；
效果好：51%～75%消退；
效果一般：25%～50%消退；
无效：＜25%颜色消退。

1.4 统计学方法 用SPSS 18.0软件对数据进行分析，对20例患者治疗前后的正常皮肤及皮损处SFI值进行配对t检验，对PWS皮损处血流灌注改变和临床颜色消退之间相关性进行Spearman相关性分析；
当P＞0.05时说明差异无统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义，使用PRISM 8.0软件绘制图表。

2.1 治疗前 PWS皮损处SFI值高于周围正常皮肤（P＜0.01），治疗后即刻皮损处SFI下降，低于周围正常皮肤（P＜0.001），治疗3个月后，皮损处SFI值仍高于正常皮肤，但差异较治疗前降低（P＜0.05），见图1。

图1 PWS皮损处治疗前，治疗后即刻与治疗后3个月与周围正常皮肤SFI值比较

2.2 治疗前后 ΔΔSFI与有效率呈正相关。血流灌注改变与颜色消退有良好的相关性（r=0.72，P=0.013），见图2。

图2 治疗前后ΔΔSFI与PWS颜色消退正相关

2.3 颈部PWS治疗前后LSCI图示 散斑血流图象颜色根据血流丰富程度从红色至蓝色逐渐变化。患者治疗前靶皮损LSCI图血流丰富，数值较高，治疗后出现数个蓝色低灌注区域，治疗后3个月皮损处血流虽仍高于周围正常皮肤，但伪血流颜色较治疗前变浅，并通过软件分析得出相对血流数值，见图3。

图3 患者颈胸部PWS皮损治疗前，治疗后即刻及治疗后3个月LSCI图象

上世纪80年代末，Waner[4]通过放大镜和激光透视法等光学手段根据病变区颜色、血管的管径以及血管间间距将PWS分为4个亚型：Ⅰ型是粉红型：代表血管最细，并且畸形血管之间间距较宽；
Ⅱ型介于深粉至淡红色，间距逐渐缩窄；
Ⅲ型是鲜红色，血管间正常组织已经较少；
Ⅳ型是浅紫至深紫红色，并常伴肥大或增生，血管较粗大成簇，其间无正常组织。PWS的病变血管异质性较大，血管管径8.5～285 μm 不等，而深度 100～1 000 μm 不等[5]。这也为激光治疗提出了挑战。

笔者通过激光散斑对治疗前PWS血流灌注的检测发现PWS皮损较正常皮肤的血流灌注值高，可以理解为与血管数目增多以及血管扩张后导致的血细胞增多有关，这与一些学者的观察结果一致[6-7]。尽管LSCI体外检测并不能分辨出畸形血管的管径大小，但可通过与自身正常皮肤血流灌注的差异来估算病变血管的程度，从而对激光参数的选择进行优化。

有研究发现经过光动力（Photodynamic therapy，PDT）治疗后，LSCI显示87.5%的治疗区域灌注水平降低，有12.5%的治疗区域灌注水平反应性升高[8]。而也有文献报道PDL术后即刻的血流灌注的增加，0.5～1 h后治疗区域才会出现血流灌注降低，如果有持续高灌注现象出现，可能是热凝固不够，因此可以立即再施予PDL治疗1次来增加治疗疗效[9]。而笔者通过LSCI对PDL治疗过程中的持续监测中发现，所有患者在1次治疗后即刻都能出现与光斑大小一致的低血流灌注区域，在LSCI伪彩色图上呈现蓝色，推测PDL已经损伤靶血管达到暂时或者永久封闭血管的作用，这也可能与笔者在治疗前已经根据靶皮损的SFI值进行了相应的参数调整有关。

目前PWS激光治疗效果的评价最常用的标准是Ohmori等[10]提出的颜色消退评价系统。笔者治疗1次后3个月进行临床评估和LSCI评估，皮损处血流灌注降低与颜色消退有良好的相关性。未来，笔者将扩大样本量及长期的随访观察来评估治疗后血流灌注与疗效的相关性。

综上所述，PWS的总体清除率还有待提高，激光术前术后使用无创血流灌注检查对实时动态评估激光治疗，优化激光参数和次数选择，对提高疗效有促进作用。LSCI操作方便、实时客观，在PWS的观察、检测、评估中有较好的应用前景。

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