脓疱型银屑病的中西医结合治疗进展

陈亚峰，秦岭，秦万章

（1.上海市普陀区中心医院，上海 200062；
2.复旦大学附属中山医院，上海 200032）

脓疱型银屑病是银屑病的常见亚型，临床上以红斑以及无菌性的脓疱为主要特征。脓疱结痂后脱屑，伴有瘙痒或疼痛。可伴有红皮病、低钙血症、低蛋白血症等并发症。银屑病目前尚无法根治，中西医结合疗法可以有效缓解症状、提高疗效。

脓疱型银屑病临床分为泛发性脓疱型银屑病（Generalized pustular psoriasis，GPP）、局限性即掌跖脓疱型银屑病（Palmoplantar pustular psoriasis，PPP）和肢端皮炎性脓疱型银屑病（Acrodermatitis continua of hallopeau，ACH）[1]。以 GPP 和 PPP 常见。GPP 大多急性发病，由感染或者药物使用引起，临床表现为在银屑病皮损基础上出现密集的针头至粟粒样大小的浅在性无菌小脓疱，表面覆盖着不典型的白色鳞屑，之后脓疱会迅速增多增大，在数周内泛发全身，常伴有高热、关节痛等全身症状；
PPP则常发生在手足部，皮肤损害局限于掌跖部位，皮疹特点是在红斑基础上周期性发生的深在性无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑。

银屑病在中医中属于干癣、白疕等范畴，其发病与寒、湿、血、气密切相关。有关脓疱型银屑病，尚未见明确记载，一般归入热毒疮、浸淫疮、涡疮之类。

目前脓疱型银屑病的临床一线用药是维A酸类药、免疫抑制剂甲氨蝶呤和环孢菌素。此类药物疗效确切，临床治疗首选，但不良反应也较多。阿维A的不良反应包括皮肤表面疼痛、剂量依赖性的并发症和严重的致畸作用。甲氨蝶呤起效缓慢，推荐用于对维A酸类药物不敏感或不能耐受的患者，其主要不良反应为骨髓抑制、肝毒性及胃肠道症状。环孢菌素在发病2周内效果最为显著，可以作为妊娠期患者皮质醇类治疗失败的补充用药，主要不良反应是肾毒性及高血压。在使用单一药物无效的时候，常常采用联合治疗，如联合皮质醇类药物、吸附法、光学疗法等。

近几年银屑病的治疗有了新的发展，其中最为显著的就是生物制剂的应用。生物制剂的优点是有明确的靶点，但由于临床应用时间不长，其靶点在体内作用的多途径性，有效性尚有待于进一步验证。目前有报道的单抗有以下几种。

3.1 肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂 TNF拮抗剂用于治疗免疫介导的炎症性疾病例如类风湿关节炎和克隆病有显著的疗效。常用的TNF拮抗剂有依那西普单抗、阿达木单抗和英夫利昔单抗。

依那西普单抗是成人银屑病的二线用药，但却是儿童银屑病的一线用药。Fialova等[2]成功使用伊那西普救治了1例脓疱型银屑病伴有医源性库欣综合征的儿童，该患者此前曾使用过维A酸类、甲氨蝶呤、甲泼尼龙等药物，均未见明显疗效。而阿达木单抗对常规治疗失败的局限性脓疱型患者有效[3]。此外，通过对泛发型银屑病治疗效果的文献分析，病情改善中有50%以上的患者是使用英夫利昔单抗治疗的。

3.2 白细胞介素-1（IL-1）单抗 由于IL-1在GPP的发生中起重要作用，因此IL-1抑制剂被用来治疗GPP。目前发现IL-1β的抑制剂吉伏组单抗（Gevokizumab）和卡那单抗（Canakinumab）对 GPP有较好的疗效，但局限于个别病例报道，仍需要前瞻性随机对照研究来验证其有效性[4-5]。IL-1α的抗体阿那白滞素（Anakinra）、IL-17A的司库奇尤单抗（Secukinumab）和 IL-36的单抗司柏索利单抗（Spesolimab）都被证明对GPP有治疗作用[6-8]，但是缺乏大规模的循证医学证据，其治疗作用和不良反应还需要进一步观察。

不同的医家对银屑病的见解不同，但各有交叉。近年来银屑病“从血辨证”“调血论治”的观点得到很多医家的认可，即认为临床所见“风”、“热”、“燥”为标，“血”为本的指导思想。银屑病之“血证”，有血热、血燥、血虚、血瘀、血寒、血毒之分，治疗中采用调血法，即理血、治血两大治则，实际上包括凉血、养血、补血、和血、活血、破血、温血、清血的范畴，又称“新血证论”。其中脓疱型银屑病以血毒、血热、血瘀三型为主。在治疗上，由于分期治疗、分型治疗各有交叉，很难截然分开。综合文献分析，笔者此部分以分型治疗描述。因“调血”对银屑病的治疗至关重要，贯穿治疗全程，故有调血和减毒作用的中药单独列出，以供参考。

4.1 GPP的辨证治疗

4.1.1 血毒证 此型为急性发疹期，以毒热炽盛为主要病证。中华中医药学会皮肤科分会将GPP分为毒热炽盛型、阴虚血热型和阴虚血瘀型三型[9]，其描述对应“新血证论”血毒、血热、血瘀三型，其中毒热炽盛型为早期。

此型证见皮损色鲜红或弥漫潮红，多数脓疱可伴有大量渗出或脱屑，除伴有脓疱型银屑病的特征皮损外，常伴有全身症状，如发热、关节痛、全身不舒、便秘、溲赤、口干等，苔黄或黄腻，脉数。治宜清热凉血解毒，以犀角地黄汤为主药加减，中成药采用羚羊角胶囊、清开灵口服液、紫雪散、犀黄丸等。

除犀角地黄汤外，杨丽云等[10]在基础治疗（抗生素、阿维A、雷公藤多苷，甲氨蝶呤、泼尼松）的基础上加用凉血消银汤（水牛角、土茯苓、金银花、生地黄、黄芩、丹皮、大青叶、赤芍、槐花、白花蛇舌草、苦参、丹参、甘草）治疗GPP，发现加用凉血消银汤的观察组疗效显著优于对照组，且不良反应较小，安全性高。对患者外周血的炎性因子IL-1β和IL-6也有抑制作用。

4.1.2 血热证 此型为间歇期，毒热易消灼阴液，此型以湿热毒蕴，夹脾虚阴伤为主要病机，对应中华中医药学会皮肤科分会“泛发性脓疱型银屑病中医治疗专家共识”中的“阴虚血热型”[9]。临床症见皮损色淡，浸润、脱屑明显，口干，乏力。舌红、苔少，或有沟纹，脉细数。治以养阴清热、祛湿解毒，方用竹叶石膏汤合黄连解毒汤加减。中成药生脉注射液、生脉饮、清开灵口服液等。

4.1.3 血瘀证 此型为恢复期，以阴伤脾虚、余毒未清为主要病机，对应“泛发性脓疱型银屑病中医治疗专家共识”中的“阴虚血瘀型”[9]。症见皮损色黯红，浸润、脱屑明显，口干，乏力。舌黯红，有瘀斑，苔少，脉沉涩或细涩。治以益气养阴、活血解毒。指南推荐竹叶石膏汤加活血药物如当归、丹参、鸡血藤等加减治疗。中成药生脉注射液、生脉饮、丹参酮等。

4.2 PPP的中医治疗

4.2.1 PPP的辨证治疗 蔡瑞康教授认为PPP可分为热毒证、湿热证2个证型[11]。热毒证是由于素体蕴热或久病体虚复感火毒所致；
湿热证是由于脾虚湿蕴、湿邪郁久化为热毒所致。因脾主四肢，主肌肉，热毒循经外发，故脓疱多见于四末掌跖部。湿性黏滞缠绵难愈，故病情反复，脓疱频作。热毒证治以清热解毒，凉血化湿，方选清瘟败毒饮、犀角地黄汤、凉血四物汤加减。主要药味包括生地、丹皮、双花、连翘、黄芩、黄连、蚤休、苦参、车前子、生甘草等。湿热证治宜清热除湿，凉血解毒。方选除湿胃苓汤、犀角地黄汤加减。主要药味包括厚朴、陈皮、茯苓、泽泻、车前子、猪苓、苦参、生地、丹皮、生甘草等。局部结合光照疗法，并外涂光敏霜（主要成分为补骨脂、白芷等）。

黄尧洲教授认为PPP的基本病机为热毒扰心[12]，治法以清热解毒、安神定志为主，结合多年的临床经验，自拟基础方“忍翘半龙汤”（忍冬藤、连翘、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、猫爪草、生龙骨）。以此为基础，观其脉证，知犯何逆，随证治之。外用苦参、马鞭草、马齿苋水煎湿敷。

4.2.2 PPP的中药外用治疗 谢知音等[13]使用中药足浴治疗PPP，方用紫草根、丹皮、茜草根、白茅根、板蓝根、赤芍以及生槐花等，根据脓疱大小，适当加入养血活血的丹参、鸡血藤等，55例患者中有显效18例，好转29例，无效8例，总有效率85.4%。刘拥军等[14]采用中药熏洗（苦参、白花蛇舌草、白及、黄柏、蒲公英、生地、地肤子和败酱草）联合湿润烧伤膏治疗PPP，治疗总有效率93.3%，可以有效缓解局部瘙痒、疼痛等症状，并且促进脓疱液吸收、创面愈合。

4.3 对脓疱型银屑病有显著疗效的调血中药

4.3.1 雷公藤 雷公藤有清热解毒、活血化瘀、消炎消肿、杀虫止痒的功效。雷公藤及提取物对多种细胞因子的合成及生物活性有调节作用。抗炎活性是其特色与优势，其能有效地抑制银屑病的炎性反应，是临床上治疗银屑病的重要药物。

秦万章[15]从“血”论治银屑病，将凉血、活血、养血三大治血法则融合与治疗，尤其重视雷公藤清热凉血、活血化瘀的理血作用在银屑病治疗中的应用。临床常用的治疗脓疱型银屑病的复方“理气调血方”、“三藤糖浆”、“抗炎一号颗粒”均以雷公藤为主药，有较好的疗效。陈丽芳[16]采用雷公藤多苷联合阿维A、糖皮质激素、甲砜霉素等来治疗GPP，发现临床疗效较单纯常规治疗显著，有效率达到90%。

雷公藤治疗掌跖脓疱性银屑病方面同样效果显著。朱秀兰[17]采用雷公藤多苷联合多西环素治疗144例PPP，分为多西环素组、雷公藤多苷组、联合用药组3组，每组48例，结果发现3组总有效率分别为66.67%、81.25%、95.83%，联合应用能改善患者的临床症状和T淋巴细胞免疫功能，提高临床疗效。

4.3.2 昆明山海棠 昆明山海棠制剂治疗脓疱型银屑病从80年代就开始了，主要制剂包括浸膏片、合剂、煎剂、片剂等，临床报道其对GPP和PPP均有治疗价值。

马洪明[18]采用昆明山海棠片治疗48例PPP，与四环素组做比较，结果发现昆明山海棠组有效率为85.42%，对照组有效率为60.42%。

4.3.3 丹参 味苦、色赤、入心经血分，有止痒消痈、调经止带、安胎祛瘀、安神定志、和胃止痛、强腰祛痹、清热避瘟、益气补虚七大功效。现代药理发现，丹参有改善微循环、促进组织修复、抗菌抑菌、抗炎及性激素样作用。张继玲等[19]采用丹参酮注射液联合头孢曲松钠治疗GPP 48例，结果痊愈30例，显效7例，好转5例，无效6例，总有效率为87.5%。

4.3.4 复方青黛胶囊 青黛味淡，性咸寒，有清热解毒、凉血消斑、泻火定惊之功效，其可制成多种制剂应用于银屑病的治疗，尤其是对于血热型银屑病疗效显著。王楷[20]应用阿维A及复方青黛胶囊治疗PPP患者25例，研究发现，与单用阿维A患者相比，总体有效率显著上升。

4.3.5 白芍 白芍味苦，性平，有平肝止痛，养血调经，敛阴止汗的作用。杜宇等[21]采用口服白芍总苷联合应用阿维A来治疗61例GPP患者，结果发现联合应用比单独应用阿维A在初期疗效较好，但8周后与单用阿维A疗效相当，联合用药可减轻不良反应。

4.3.6 苦参 苦参味苦寒，主除心腹结气、癥瘕、积聚，除痈肿。苦参用于治疗银屑病历史悠久。叶静静等[22]收集了31例GPP患者，治疗予苦参碱注射液静脉滴注合并口服中药犀角地黄汤加减，发现总有效率100%，疗效确切。

4.3.7 川芎 川芎味辛，性温。归肝、胆、心包经，有活血行气、祛风止痛的功效。现代药理发现川芎有改善微循环、抑制细胞过度增殖分化，促进细胞凋亡，血管内皮保护等作用。王丽丽[23]使用川芎嗪联合阿奇霉素及阿维A治疗GPP，疗效显著，未出现不良反应。

4.4 有减毒增效作用的中药——甘草甘草有清热解毒，补脾益气，缓急止痛，调和诸药等作用。现在药理研究证明甘草因为有肾上腺皮质激素类、抗炎、抗过敏、免疫调节等作用而对脓疱型银屑病有治疗效果。为了增效减毒，临床上常用甘草联合其他疗法来治疗脓疱型银屑病。刘晓岩[24]观察了64例GPP患者的治疗效果，发现复方甘草酸苷联合阿维A的疗效明显优于单用阿维A，并且起效快，不良反应少。

脓疱型银屑病目前尚无法根治，容易反复发作，尤其是PPP，因多发生在手掌、脚掌，对患者日常生活的影响非常大。目前的常规用药如维A酸类药、免疫抑制剂甲氨蝶呤和环孢菌素为临床首选，疗效确切，但由于不良反应较多，长期用药会对患者造成肝肾毒性、骨髓抑制等严重后果。新兴的生物制剂由于其作用靶点在人体内功能复杂，缺乏大样本的临床数据和循证依据，其长期疗效和不良反应尚有待于进一步验证，目前不推荐作为脓疱型银屑病的常规用药。

中医药中雷公藤、昆明山海棠单独应用治疗脓疱型银屑病有良好的疗效，但不良反应也多。因此这两味药在脓疱型银屑病的治疗中，应该严格控制剂量，并定期监测各脏器功能，如出现不良反应及时对症处理、减量或停药。笔者不推荐中医药作为急性期的一线用药，但可作为常规用药，在增强疗效、减轻一线用药的不良反应及病情迁延期的治疗中起辅助作用。

综合目前的研究进展，笔者认为，在脓疱型银屑病的治疗过程中，急性发疹期以西医为主、中医为辅，以临床常规用药如维A酸、免疫抑制剂和环孢菌素为主要治疗手段，效果不佳的患者可以酌情考虑生物制剂，在此基础上，根据辨证加用中药内服方剂，以增强常规用药的疗效。在病情稳定期则以中医为主、西医为辅，减少疾病的复发，改善患者症状。“调血”应贯彻于银屑病治疗的始终，在常规治疗和中药方剂的基础上，适当加入雷公藤、昆明山海棠、丹参等疗效显著的调血药物。生甘草因为可以清热解毒，减轻药物的不良反应，可以作为中医治疗的常规配伍用药。PPP由于病灶局限，配合用中药外洗方容易操作，且药液直接作用于局部皮肤，效果更为显著。

综上，脓疱型银屑病治疗手段各有优缺点，应根据患者的病情联合用药能增加疗效。中医药是有悠久历史的医学宝藏，临床上应用有良好的效果，但单独应用于脓疱型银屑病的治疗疗效有限，建议临床与常规治疗联合应用，并加入调血药、减毒药甘草，可以起到减毒增效的作用，更有利于脓疱型银屑病的治疗。

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