亚单位原则设计预扩张皮瓣修复面部瘢痕

赵晗 张志 李罡 刘昌玲 陈宾 李孝建

面下部瘢痕往往会造成唇外翻或者小口畸形，严重影响患者的生活质量。因此，面部瘢痕的修复有更高的要求：应注重整个面部亚单位的修复，包括外观与功能的双重修复。我们根据面部亚单位的理念以及整复原则进行术前设计，使用预扩张皮瓣修复面部瘢痕8 例，术后面部外形与功能恢复满意，现报道如下。

1.1 临床资料

回顾分析2018 年5 月至2020 年9 月广州市红十字会医院烧伤整形科收治的8 例面部烧伤后瘢痕患者，其中男性5 名，女性3 名，年龄6～47 岁，平均年龄21 岁，瘢痕大小4 cm×7 cm～12 cm×9 cm，部分患者伴有口周或下睑牵拉。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

术前根据面部各亚单位对瘢痕大小、位置及是否存在下睑、口周或者鼻唇沟牵拉进行准确评估，一般修复头部1 cm2需3.5～4 mL 的容量，面部需8 mL，本组均选用肾形扩张器，容量大小30～300 mL。考虑到Ⅰ期扩张器埋置位置可影响到最终的修复效果，为减少Ⅱ期术中的切口，本组患者均在面部瘢痕边缘处埋置扩张器，部分患者伴有颞部瘢痕性秃发、下睑或口周牵拉，根据相应情况部分患者选择同时埋置两个扩张器。手术分两期进行，均采用全身麻醉。

Ⅰ期行扩张器置入。面部切口设计优先选择发际线、下颌内侧缘等隐蔽部位，尽可能减少辅助切口。本组患者均在面部瘢痕边缘处垂直切开皮肤至深筋膜层剥离完成，检查确认扩张器密闭性良好，将扩张器埋入已剥离好的腔隙内，放置时注意将扩张囊展平，彻底止血。间断缝合全层皮肤，术中即可注入生理盐水，注水量约为扩张器容量的10%，将注射壶外置，放置引流管，术后适当加压包扎，一般3 d左右拔除引流管。切口完全愈合后开始注水，每次间隔3～7 d，每次注水量为扩张器容量的10%～20%，注水量要综合考虑患者疼痛、局部压迫及血运情况，通常以患者自觉疼痛不适或者皮肤发白为止点，必要时适当调整注水量。注水约2～3 个月，达到预定量后停止注水并维持扩张1 周左右。准备Ⅱ期手术。

Ⅱ期行扩张器取出、面部瘢痕切除及扩张皮瓣修复。术前设计扩张皮瓣旋转移位或者联合头部、颈部扩张皮瓣推进修复面部瘢痕。扩张皮瓣缝合线设计在面部美学分区自然轮廓线上。当选择联合头部扩张皮瓣修复时，缝合线设计在发际线、耳缘前侧，缝合在无张力下进行；
对于颈部扩张皮瓣，供区应尽量选择在下颌或耳后较隐蔽位置进行缝合。用划线笔于面部瘢痕处画线，标示拟切开位置。在供瓣区和瘢痕交界处进行切开，并完整取出扩张器，沿着瘢痕边缘进行瘢痕切除，达深筋膜层面，仔细分离扩张皮瓣，术中供瓣区直接拉拢减张缝合，皮瓣下方放置硅胶引流管1 条。切除供瓣区基底及周围纤维囊壁，充分止血，生理盐水冲洗后直接拉拢分层减张缝合。术区覆盖棉垫、纱布，适当加压包扎。

术后可针对线形瘢痕使用硅凝胶制剂、加强脉冲光及CO2点阵激光序贯治疗，以减轻瘢痕增生。

1.2.2 随访观察指标根据形态轮廓（Appearance）和脸部及五官功能（Function）进行修复前与修复后评分（A&F 评价法），对本组患者进行修复前后形态轮廓美学及功能评估，两者之和为0～6 分。形态轮廓美学评估标准：3 分，近乎正常；
2 分，颜面或五官形态正常，瘢痕较平坦柔软，颜色与周边组织组织相似，界限不清；
1 分，颜面或五官轻度变形，瘢痕明显高于正常皮肤，质硬，颜色较周围正常软组织区别明显；
0 分，颜面或五官明显扭曲、变形。功能评估标准：3 分，表情和五官近乎正常；
2 分，五官功能基本正常，表情轻度受限，不自然；
1 分，张口受限但张口大于2 指，鼻孔通气轻度受限，呼吸有阻力感，睁闭眼不全，表情明显受限（存在上述情况之一）；
0 分，闭口不全或张口严重受限，鼻孔阻塞，睁闭眼不能，表情严重障碍（存在上述情况之一）。

1.2.3 统计学方法

用SPSS 26.0 进行数据分析，计量资料服从正态分布，用±s 表示，采用独立样本t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

本组8 例皮瓣完全成活，切口愈合良好；
切取皮瓣面积5 cm×8 cm～12 cm×10 cm。所有患者均随访6～12 个月，扩张皮瓣色泽、质地与面部相似，面部有线形瘢痕。修复后的A&F 评分（5.13±0.83）较术前（3.13±1.13）明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

患者，男，25 岁，右面部、下颌烧伤后瘢痕形成伴色素异常24 年，于2019 年10 月入院。查体：面部瘢痕及色素异常，主要位于右侧颞部、面颊部，大小分别约8 cm×4 cm、12 cm×8 cm，均为片状陈旧性瘢痕，质韧，表面不平，混合色泽，瘢痕中心部位以色素减退为主，瘢痕外周部位以色素沉着为主；
右侧颞区瘢痕无毛发生长。入院后完善术前准备，Ⅰ期右颈部、头部分别置入皮肤软组织扩张器（扩张器规格：头部200 mL，颈部300 mL），3 个月注水完成后行Ⅱ期手术，术中旋转移位颈部扩张皮瓣，同时推进头部扩张皮瓣重建颞部毛发区。术后患者皮瓣血运良好，予抗瘢痕综合治疗；
术后6 个月随访，面部扩张皮瓣颜色、质地与面部周边皮肤接近；
颞区毛发生长良好、分布均匀、毛发生长方向正常；
面部形态及重建毛发区明显改善（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

面部是人体主要暴露部位，美学结果在面部的修复中显得至关重要。对于小面积的病损，可使用局部皮瓣来修复，不仅具有良好的颜色和质地，而且只需要1 次手术，患者接受度较高，术后有较好的美学效果[1-2]。但对于大面积的病损，局部皮瓣并不适用，传统修复方法有全厚皮片移植和游离皮瓣。全厚皮片移植，手术操作方便，1 次手术即可完成，但植皮术后颜色、质地欠佳，还可能继发瘢痕挛缩；
游离皮瓣通常用于覆盖大范围、深度组织缺损，而且游离皮瓣也存在颜色、质地、厚度不匹配，皮瓣臃肿，供区损伤以及操作技术要求高等问题[3-5]。扩张皮瓣具有匹配的色泽、结构、厚度，还可减少供区缺损，甚至保留感觉功能，且符合面部重建MLT（Matching color and texture，large dimension and thinner thickness）原则[6]。面颈部修复一直都是皮肤软组织扩张术应用的核心领域[7]，而需要达到面部形态以及功能的恢复[8]，则必须要重视面部亚单位的理念。

Gonzales-Ulloa[9]首先提出了面部美学单位的概念，按照皮肤厚度和组织学特点将面部分为14 个区，亦可简化为额部、颊部、口周、鼻及眼周5 个区域。面部分区也可以分成上面部（发迹中点至鼻额角），中面部（鼻额角至鼻中隔下点），下面部（鼻中隔下点至颌下点）。而本组患者瘢痕均位于中下面部，颈部皮肤由于其颜色和纹理与面部很好地匹配，且可有较大的面积可供采集，因此被认为是修复面部病损的良好供体部位。此时选择在颈部埋置扩张器是较好的选择[10-12]；
何秀叶等[13]使用超量预制颌颈部扩张皮瓣根据面部亚单位修复面颊部；
何冰等[14]使用扩张皮瓣修复时精准设计兼顾面部美学单位；
唐银科等[15]根据面颈部亚单位选用相应预扩张皮瓣来进行修复，术后患者在面部美学和功能方面都获得较好的效果。

面部烧伤整形治疗技术的选择应遵循由简至繁、由近至远的原则[6]。对于本组患者的修复，在所有患者颈部皮肤完整情况下，颈部扩张皮瓣的优势更为明显：①扩张皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，转移到面部后不显臃肿；
②扩张皮肤色泽、质地均与面部相似，符合MLT 整复原则，术后外观佳；
③颈部与面部相邻，距离较短，皮瓣旋转和推进容易；
④供区可直接拉拢缝合。使用皮肤软组织扩张术的最大缺点是扩张时间较长，常常需要2～3 次手术，有感染、出血及破裂等风险。在颈部埋置扩张器发生风险的概率较高，这对患者的配合提出了较高的要求。扩张皮瓣容易与衣物领口发生摩擦，可能会导致扩张皮瓣发生淤血，同时由于重力作用，容易发生向下移位，应采取相应措施以避免上述情况的发生。当合并颈部受损时，不能选择此方法进行修复，可应用胸三角扩张皮瓣或游离胸背动脉穿支皮瓣[16]。

本文典型病例由于面部瘢痕涉及中下面部及颞部，同时伴有瘢痕性秃发，所以在修复过程中需要考虑到颞部毛发区的重建，手术方案上选择头部及颈部埋置扩张器，在设计上，头部扩张皮瓣修复重建毛发区，术中共用1 处切口，缝合处位于耳前、发际线处，毛发可遮盖术后的线形瘢痕，术后外观及效果满意。面部烧伤后瘢痕往往不局限于单个分区或者面积较大，需考虑联合不同邻位分区扩张皮瓣来同时修复[17]。在修复过程中应注意以下几点：①术前根据面部亚单位分区对瘢痕进行准确评估，需要特别注意口周、鼻唇沟及下睑是否受到牵拉；
②皮瓣设计贯穿于皮肤扩张术的全过程[18]，面部亚单位的设计理念也应贯穿于皮肤扩张术修复的全过程，其中包括Ⅰ期对于扩张器植入位置、切口线的设计，以及Ⅱ期皮瓣的转移修复方式及缝合处的位置[14]；
③当联合头部扩张皮瓣进行修复时，尽量共用一处切口，并减少辅助切口，同时应注意两侧发际线的对称；
④面部各亚单位的皮肤覆盖厚度各不相同，同时解剖层次复杂，在Ⅱ期手术中应注意切取扩张皮瓣的层次，应以对侧为模板，避免术后面部臃肿或者凹陷；
⑤缝合后线形瘢痕是不可避免的，所以缝合线应设计在面部美学区域之间的自然皮肤折痕或边界上，同时避免下眼睑、口周和鼻孔边缘的牵拉。如果无法将切口放置在美学边界内，那么切口应该与皮肤张力松弛线平行[19-20]；
⑥术后线形瘢痕应采取规范的抗瘢痕治疗。

总之，扩张皮瓣能够提供较大的皮肤组织量进行瘢痕的修复，供区也可直接拉拢缝合，整个过程应重视结合面部亚单位的理念进行设计，选择适合的方法恢复面部外观以及功能。

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