静息能量代谢测定在老年脓毒症患者营养支持中的价值

潘升付，李智，张璐，姜丽静，刘洪洁，金润哲，李响，夏祝叶

复旦大学附属闵行医院重症医学科，上海 201199

近年来，随着对脓毒症病理机制的了解及治疗方案的不断改进，患者的住院病死率明显下降，但脓毒症仍是ICU 死亡的最大杀手，死亡率高，特别是生理虚弱的老年人口和免疫力低下的人口［1-2］。

临床对于脓毒症患者多采取对因治疗和对症医治，导致治疗周期长，治疗难度大，而老年患者多合并多器官功能衰竭容易出现营养不良的状态，这可导致患者进一步出现免疫功能降低，使得患者原有感染加重，甚至增加患者院内死亡率［3］。

营养支持是脓毒症患者临床治疗的重要环节，但恰当的营养支持是保障患者的营养合理摄入的前提，目前临床上对于脓毒症患者的营养支持主要依靠医师的临床经验，在一定程度上患者的营养状态的评估、摄入结果受到主观因素影响较大。静息能量代谢是维持人体在平静状态下各项基本生理功能所需消耗能量［4］，其结果可为目标能量结果提供参考。

目前国内针对老年脓毒症患者能量代谢监测相关的研究较少，本文拟探讨其在指导老年患者营养目标能量治疗中的应用价值。

1.1一般资料选择2020年10月—2021年10月复旦大学附属闵行医院重症医学科收治的老年脓毒症患者80例，用随机数字表法分为HB 组和静息能量测定组，每组40例。

HB 组采用经典 Harris-Benedict 公式测定营养支持的所需热量。

静息能量测定组采用静息能量代谢测定的方法确定营养支持方案。

纳入标准：
（1）所有患者均符合脓毒症诊断符合Sepsis3.0 国际脓毒症指南［5］关于脓毒血症的诊断；
（2）患者发病时间≤6 h；

（3）APACHE Ⅱ评分 18 ～25分；

（4）临床资料完整；

（5）入院后行呼吸机辅助患者，呼吸机参数入院后无重大调整。

排除标准：
（1）肺部有缺损伤口致气体溢出，如有开放性肺部损伤或气管切开处漏气者；

（2）因各项因素未能充分营养支持者；

（3）FiO2≥60%，呼吸急促，需要及时多次调整呼吸机参数者；

（4）血流动力学不稳定者；

（5）合并甲状腺疾病、慢性免疫性疾病患者，治疗效果差，病情恶化；

（6）严重脏器功能衰竭者。

本次临床试验通过医院伦理会批准，经患者及其家属同意。

2 组各项一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法所选患者入院后均予以抗生素、抗休克、纠正水、电解质紊乱等治疗，方案遵从《2021 拯救脓毒运动国际指南：脓毒症和脓毒症休克的管理》进行［6］，患者血流动力学平稳后，开始肠内营养支持治疗， 目标能量值达标时间为5 d，不能达标者则给予补充肠外营养。对肠内营养耐受性不佳的患者，则行全肠外营养治疗。间隔2～4 h 测1 次末梢血糖，使用胰岛素尽量控制末梢血糖10 mmol／L 以内；
治疗前及治疗14 d 时均检测PA、 IgG、 IgA、 TG 及 TC、血常规、肝肾功能。

1.2.1 静息能量代谢测定 采用美国Ge Healthcare FinlandOy 公司生产的B650 监护仪进行呼吸间接测定静息代谢率。

原理为测定机体的氧消耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）和尿氮排出量（UN），根据Weir公式计算患者静息能量消耗（REE）。

REE ＝ （3.941 ×VO2＋1.106 ×VCO2） ×1.44-2.17 ×UN

1.2.2 营养的给予 病情平稳24 h 后2 组均行肠内营养支持，预期5 d 治疗后能量值达标，不能达标者则额外给予肠外营养。

肠内营养耐受性不佳的患者，则行全肠外营养治疗。

肠内营养：肠内营养制剂主要采用纽迪希亚公司生产的能全力或白普力制剂。

肠外营养制剂：在病区超净台自行配制。

脂肪乳采用百特公司生产的20%中长链脂肪乳剂， 12%的18AA 氨基酸，配制葡萄糖：脂肪能量比例各占50%。

给予蛋白量为1 g／（kg.d），胰岛素控制血糖在8 ～10 mmol／L。

必要时利用胰岛素调糖。

根据Harris-Benedict （H-B） 基础能量消耗公式计算HB 组患者的热卡需要，其中基础能量消耗（BEE）（男） ＝ 66.4730 ＋ （13.7516 × W） ＋ （5. 0033 × H） -（6.7550 × A）；
BEE（女） ＝ 655.0955 ＋ （9.5634 × W） ＋（1.8496 × H） - （4.6756 × A），其中 W 为实际体重（kg）， H 代表身高（cm）， A 表示年龄（岁）；
并乘以相应系数，严重脓毒症应激系数为1.6。

根据计算结果，第1 个24 h 提供所需能量的50%，如若无胃潴留，则第2 个24 h 给予全量，直至治疗结束。

（1）分析所选研究对象ICU 入住时长、机械通气时长、住院时长、3 个月内病死率等临床指标；

（2）采集所选研究对象，记录2 组患者营养支持前及营养支持后3、 5、 7、 11 d 测定血白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、淋巴细胞计数（LC）、血红蛋白（HB）、前白蛋白（PA）、血糖等营养指标。

（3）记录2 组患者营养支持前及营养支持后3、 5、 7、 11 d 营养并发症（胃潴留、呕吐、腹泻）

1.3 统计学分析采用SPSS22.0 统计软件进行统计学分析。

所有计量资料经检验均符合正态性分布，以均数 ± 标准差（）表示，行t检验。

计数资料以例和百分率表示，行卡方（χ2）检验，部分营养指标数据采用重复测量方差分析。

以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 患者基本资料共纳入80例脓毒症患者，其中男性 42例，女性 38例，年龄 69 ～82岁，平均（76.0 ±11.5）岁。

HB 组中男性 19例，女性 21例，年龄 69 ～81岁，平均（75.5 ±12.4）岁，糖尿病 5例，体质量指数（BMI）（24.5 ± 2.81） kg／m2，病程（发病到入监护室时长）（3.0 ±1.2） d；
静息能量测定组中男性 23例，女性17例，年龄70～82岁，平均（76.3 ±10.3）岁，糖尿病7例， BMI （23.7 ±3.67） kg／m2，病程（4.0 ± 0.52） d。2 组患者的年龄、性别、原发病及疾病危重程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 研究对象治疗前后的营养指标分析静息能量测定组患者治疗后的多项营养指标均高于治疗前，数据经t检验，P均 ＜0.05，差异有统计学意义。

见表1。

表1 2 组不同时间各营养指标对比（ ）

表1 2 组不同时间各营养指标对比（ ）

组别 时间 ALB （g／L） TP （g／L） PA （mg／L） HB （g／L）HB 组 （n ＝40） 治疗前 25.86 ±3.45 58.18 ±4.39 139.7 ±29.9 74.80 ±12.05治疗3 d 25.91 ±3.61 61.27 ±3.29 141.3 ±21.6 75.75 ±12.15治疗5 d 26.02 ±3.25 62.35 ±3.75 142.6 ±25.6 87.35 ±12.17治疗7 d 26.24 ±3.26 62.21 ±4.18 148.0 ±24.2 88.47 ±12.24治疗11 d 30.97 ±2.62 64.25 ±5.27 207.1 ±31.6 95.57 ±12.14静息能量测定组 （n ＝40） 治疗前 24.82 ±2.90 60.23 ±4.47 126.6 ±26.8 74.35 ±12.21治疗3 d 26.35 ±2.95 63.05 ±4.21 129.5 ±21.2 85.26 ±12.35治疗5 d 29.31 ±4.57 65.28 ±5.37 142.5 ±22.6 99.28 ±11.78治疗7 d 30.13 ±3.56 66.35 ±4.26 160.6 ±22.9 101.59 ±12.78治疗11 d 33.37 ±4.72 68.39 ±5.56 272.7 ±30.2 118.62 ±13.28

2.3 研究对象临床指标分析静息组对象ICU 住院时间、机械通气时间、总住院时长等临床指标和HB 组指标差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表2。

表2 2 组住院恢复情况对比（ ；

d）

表2 2 组住院恢复情况对比（ ；

d）

组别 住ICU 时间 机械通气时间 住院时间HB 组（n ＝40） 8.01 ± 3.52 4.89 ± 2.24 23.99 ±4.05静息能量测定组（n ＝40） 5.51 ±1.20 3.00 ±1.26 18.08 ±3.56 t 6.078 3.067 3.117 P 0.0000 0.0401 0.0376

重症感染患者机体失去炎性反应的调节能力造成多脏器功能障碍。

脓毒症患者机体产生应激反应，对营养物质的吸收转化也发生改变，同时伴随机体蛋白分解加速、脂肪代谢，机体对传统的体外营养支持方式并不能改善上述情况，甚至可能进一步导致患者病情加重［7］。

脓毒症患者需要营养支持但又需要避免营养过剩。

营养不良可导致感染风险增加、代谢功能紊乱、机体免疫功能低下，延长住ICU 时间，增加病死率［8］；
因此治疗脓毒症受限要预防和纠正机体营养不良。

治疗脓毒症给予营养支持时还应避免营养过剩和营养搭配不合理，这是因为营养过剩可导致机体内环境紊乱，机体将葡萄糖转为脂肪，且机体脂肪利用率降低，体内脂肪沉积，加重肝负担；
氮摄入过多会导致蛋白质氧化率升高，使肝肾功能不全者氮质血症加重。

许多重症营养指南推荐“允许性低热卡”原则，即在应激早期给与 84 ～105 kJ／（Kg. d）的能量，病情趋于稳定后逐渐增加到 126 ～146 kJ／（Kg. d）［9］。

但近年来相关研究表明低热卡喂养与标准热卡喂养结果中，患者机械通气时间、住院时间、感染并发症、住院死亡率显著差异［10］。

也有研究指出与低热卡营养相比，全目标喂养甚至能降低死亡率，减少并发症［11］。为了确保营养支持效果和安全性，需要一个客观、准确的能量需求给予标准，提高营养支持治疗精确性。

H-B 公式最早是测定300 个健康成年人的基础代谢率进行统计而来，后期调查者会根据患者不同的状况即应激情况乘以相应的系数，故其有很大的主观差异性。

ICU 患者能量代谢率与疾病发展密切相关，此次本项目表明，通过H-B 公式计算得出的REE 比实际偏高，且两者之间差异有统计学意义，按照此法给患者提供营养，会导致患者营养过剩从而代谢紊乱加重。

本研究发现，通过间接测热法提供能量需求的患者出现腹痛便秘腹泻的频次较HB 组明显减少，肝脏代谢合成和肾脏排泄能力更强，在ICU 住院早期，因动态给予能量需求，间接能量测定组血糖控制更优。两种方法测出的REE 存在差异可能原因有［10-13］：影响ICU 脓毒症患者能量消耗的因素多，包括体温与产热作用、应激反应、基础病变、药物应用、体力活动等；
脓毒症患者使用呼吸机代替机体自主呼吸，呼吸耗能降低，持续低耗能；
发病早期为高代谢状态，急性期之后能量消耗下降。

间接能量代谢测定考虑到这些因素对能量代谢水平的影响，依据实际耗氧量、二氧化碳排除量进行REE 动态监测；
而HB 公式在上述因素上考虑略显不足［10］。

既往研究者报道，间接能量代谢测定与HB 公式在计算急性重症缺血性卒中患者能量代谢上，二者所测日需REE 有统计学差异，前者较后者更低［10］，这与本研究结果一致，说明间接能量代谢测定可能更准确评估患者所需能量，避免营养摄入过多。

本研究2 组不同时间营养指标对比结果显示，静息能量测定组治疗5、 7、 11 d 各营养指标水平更高。按间接能量代谢测定所测的REE 进行营养支持指导，能保证营养摄入需求，并进一步促进机体营养改善。Deshmukh M 等［14］研究者指出：HB 矫正公式下 REE测定指导的高能量营养方案不会给脓毒症患者机体带来更多营养改善效果，根据“允许性低热卡”原则计算的REE 指导营养方案更难纠正脓毒症患者营养状态，而代谢车动态监测REE 调整营养热卡在纠正机体营养和避免营养过剩上更具优势。

本研究结果与上述结果均证实代谢车动态监测REE 较HB 公式更适合脓毒症患者，能取得更好的营养支持治疗效果。本研究发现， HB 组各项营养指标大致在住院第11天接近正常水平，而间接能量测定组在第5 天检验中就已基本恢复正常。

这也是静息能量测定组住院恢复更快，住ICU 时间、机械通气时间、住院时间更短（P＜0.05）的重要因素。

此外，一些关于间接能量代谢测定（代谢车）的研究报道一切影响VCO2和VO2测定的因素均可导致测量结果误差，因此其测定结果存在差异［15］。

本研究结果仅证实其在脓毒症营养支持管理中效果优于目前我国普遍使用的HB 公式，研究初始考虑到脓毒血症对于高龄人群的代谢影响可能更大，在本项研究中，患者年龄分布较集中，且2 组内未见明显代谢差异，故未做年龄分层。

因为条件限制，本研究时间较短，病例较少，对于两种能量代谢测定方法对患者其他方面的影响还有待进一步研究。

综上所述，脓毒症患者患者若按照静息能量测定可以个体化更精确评估营养状态，指导营养支持方案，可取得理想的营养支持效果，显著改善患者预后，提升患者营养状况水平，因此，此方法值得临床推广并加以灵活应用。

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