李军祥从“内疡”论治溃疡性结肠炎经验

寇富舜，程媛，石磊，韩啸，史瑞，指导：李军祥

1.东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009；
2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种好发于结直肠的慢性非特异性炎症疾病，其病变主要发生于大肠黏膜和黏膜下层。因其难治愈、易复发、癌变风险高特点，已被世界卫生组织列为现代难治病之一[1]。UC患者首次发作后，高达90%的患者会复发一次或多次，且最初2年内复发或活动性逐渐增加，其中多达一半患者从最初直肠或直肠及乙状结肠向心发展扩大炎症范围，约有10%直肠型发展为全结肠型[2]。目前，5-氨基水杨酸制剂及糖皮质激素等虽可控制部分UC症状，但易反复发作，病程迁延，不良反应多，而中医辨证分期治疗在维持缓解、预防复发及安全性等方面具有较明显优势[3]。岐黄学者李军祥教授积数十年临床经验，提出动态把握UC病机演变规律，结合“内疡”理论，采用消、托、补法治疗，获得满意疗效。兹总结如下。

依据临床表现的轻重缓急，UC可归属中医学的不同范畴。如活动期症状多表现为大便次数增多、粪质偏稀，而无明显黏液脓血便、腹痛及里急后重，属“泄泻”范畴，《素问·藏气法时论篇》有“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”；
病情加重如中重度时，可见明显的黏液脓血便、腹痛、里急后重，甚者伴发热等症状，属“痢疾”“肠痈”等范畴。《诸病源候论》列有“痢疾诸候”，其中记载“赤白痢候”“脓血痢候”“冷热痢候”等。《医略》有“肠中生痈”之说，“以痢之赤白为脓血，即是痈疡之类……论疾病证治之理与痈疡机宜暗合”。临床借助结肠镜可观察到UC活动期病变部位局限在黏膜，未累及肌层，表现为黏膜充血、水肿，出血和脓性分泌物附着，明显处可见弥漫性、多发性糜烂、溃疡，与中医外科疮疡的红肿、成脓、溃烂极为相似。疮疡属体表化脓性疾病，其致病因素包括外感六淫邪毒（尤以湿热、火毒为甚），或饮食不节、情志内伤等，引起局部正邪交争，气血壅滞，营卫失和，邪毒聚结，致热盛肉腐成脓，化为痈疡。《脉因证治》云：“湿热相搏，肌肉败坏而为脓。营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”又“饮食不节，冷热不调，寒气客于内……寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也”（《诸病源候论》）。据此，李教授将UC归于“内疡”范畴，并借鉴外科疮疡消、托、补法治疗UC。“消托补”法源自《外科正宗》，针对疮疡初起、成脓、溃后的3个阶段，为疮疡内治法总则。

结合多年临床经验，李教授总结出UC“内疡”病机演变规律，即本虚标实贯穿始终。本虚为脾气虚渐及脾阳虚，终致脾肾阳虚；
标实则由湿邪偏盛，渐至热邪偏盛，热毒炽盛，瘀血内阻。《医宗必读》有“肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者”，而“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”（《医林改错》）。可见，随着UC病情变化，本虚者更虚，标实者更实。据此，李教授将疮疡消、托、补法灵活用于UC。其中，“消”是使初期肿疡邪毒不致结聚成脓而使之消散之法，所谓“消者，去其壅也”（《医学心悟》）；
“托”乃扶正祛邪，托毒外出，以免邪毒内陷，使疮口早日愈合，适用于疾病中期，正虚毒盛，不能托毒外达，所谓“凡为疡医，不可一日无托里之药”（《外科精要》）；
“补”法是使体内气血充足，以补虚弱，恢复正气，助新肉生长，尤应注重顾护脾胃，所谓“疮全赖脾土，调理必要端详”（《外科正宗》）。

2.1 轻中重度活动期治以“消托”为主

临床依据改良Mayo评分划分活动期UC程度：0～2分为临床缓解，3～5分为轻度活动期，6～10分为中度活动期，11～12分为重度活动期[4]。根据李教授临床观察，轻度以湿热瘀阻兼脾气虚弱为主，中度以湿热瘀阻兼脾阳不足为主，重度则以湿热瘀毒兼脾肾阳虚为主。治疗原则上，因活动期UC正处正邪纷争之际，本虚随病情加重而逐渐被掩盖，实邪壅滞更加明显，致虚象不显，不可补虚以闭门留寇，故以消、托为主，兼顾脾土。具体应用上，轻度活动期以湿热壅滞为主，脾气虚与瘀血较轻，治当清热燥湿凉血为主，少佐健脾化湿之品以托毒；
中度活动期，湿、热、瘀与脾阳虚共见，为正邪交争渐盛之时，故消以清热燥湿解毒、凉血化瘀，托以行气健脾，少佐温脾之药；
重度活动期，湿、热、瘀相杂而蕴毒，肠中邪盛，肠外本虚，脾阳虚渐，脾肾阳虚，治当在中度活动期基础上，少佐温补脾肾之药，助气血生化。总之，消法用于标实之邪，如痰湿阻滞则祛痰化湿，湿热蕴结则清热燥湿解毒，气血瘀滞则行气活血化瘀；
托法用于扶正之弱，化瘀止血以生新，敛疡托邪外出。另外，可联合中药灌肠以增加局部“消托”之力，促进溃疡愈合。

2.2 诱导和维持溃疡性结肠炎缓解的“消托补”应用

典型的活动期UC结肠镜表现可见黏膜充血水肿，呈砂纸颗粒状，易破溃出血；
血管纹理模糊或消失，可见多发性糜烂、浅溃疡、覆盖血性或脓性渗出物，病程较长者可见黏膜反复炎症后的瘢痕纤维化、结肠袋消失、局部纤维肌性增生、结肠缩窄等。随着病程增加及治疗方案升级，诱导缓解逐渐变得困难，部分患者使用激素后难以减量，以致产生激素依赖或激素抵抗，形成难治性UC。究其原因，一是湿、热、瘀等实邪与激素药毒胶结难解，激素为纯阳之品，易助肠中实邪留滞藏伏，日久局部肠络受损，且难以修复；
二是久病本虚难复，脾肾亏虚，生化无源，难以祛邪。治疗上，可消、托、补法并行，而以消托为重。“消”以清热燥湿解毒，凉血化瘀；
“托”以行气活血，托毒外出；
“补”以温补脾肾，扶正祛邪。此外，活动期UC诱导缓解程度不一，存在症状缓解而镜下未缓解现象，因此镜下黏膜愈合及组织学愈合对UC维持缓解期至关重要[5]。症状缓解而镜下未缓解者乃内疡未愈，邪之将祛，而本虚未济，故治疗主以“托补”法，托以行气活血不留邪，化瘀止血，敛疡生新；
补以温肾健脾，助气血运化。另可酌以健脾消食、疏肝解郁之品。

李教授以“内疡”理论为核心，动态把握UC发展变化，针对UC活动期独特病机，依据“消托”法创立清肠温中方（由黄连、青黛、苦参、炮姜、三七、木香、地榆炭、炙甘草组成）。其中黄连、青黛、苦参三药合用，共奏清热燥湿、解毒消痈之功，以行“消”意；
炮姜、木香、三七、地榆炭、炙甘草温中健脾、凉血化瘀，收敛愈疡，以行“托”意。前期研究表明本方具有“消托”之功[6]。

临床治疗UC，李教授以清肠温中方为基础随证加减。在用药方面：①消法以祛邪为要。若脾虚湿甚而热象不显者，加麸炒白术、茯苓、炒白扁豆健脾化湿；
若有寒象，加藿香、佩兰、苍术、陈皮等温燥寒湿；
若阳虚湿甚，加姜半夏、桂枝、干姜等温阳化湿；
若湿与热蕴结，里急后重、肛门灼热者，加黄连、黄芩、黄柏、秦皮等清热化湿；
若黏液脓血便明显，甚至纯下鲜血者，加白头翁、栀子、败酱草、马齿苋等清热凉血解毒，佐以地榆炭、槐花炭、黄芩炭、侧柏炭等凉血化瘀止血；
若实邪壅滞下焦，出现气虚阻滞而下利腹痛甚者，加柴胡、木香、防风、枳壳、槟榔等行气疏肝，佐以白芍、川楝子、徐长卿等缓肝止痛；
若情志郁结不畅者，加贯叶金丝桃、刺五加、预知子等疏肝解郁。②托法以托毒外达、敛疡助愈合为要。若脾虚而血少脓多者，加黄芪、党参、炮姜等益气温阳托毒外出；
下利脓血、血多脓少者，加牡丹皮、赤芍、炒蒲黄、酒大黄、血余炭等凉血止血；
下利脓血久不愈者，加白及、仙鹤草、五倍子等敛疡生肌。另外，李教授结合多年临床经验，创制溃结灌肠方（药物以青黛、苦参、白及、五倍子、三七、地榆、珍珠粉为主），具有清热解毒、敛疮生肌、止血之功，可促进肠黏膜溃疡面愈合。③补法以补本虚而不留邪为要。若脾气虚者，加麸炒白术、茯苓、炒白扁豆等健脾化湿；
脾阳虚者，加炙黄芪、党参、炮姜、炙甘草等温补脾阳；
脾肾阳虚者，加附子、肉桂、花椒、吴茱萸、补骨脂等温补脾肾、培元固本；
若脾失统血，加阿胶、三七、当归炭等以补血止血。

患者，男，29岁，2019年8月15日初诊。主诉“腹痛伴间断排脓血便8年余，加重9日”。2011年6月酒后便血，使用痔疮膏未见好转，并反复出现腹泻黏液脓血便，当年8月当地医院行电子肠镜示“溃疡性结肠炎（活动期，直乙结肠）”，予美沙拉嗪等治疗，效果不佳。1周前受凉出现便黏液脓血，伴腹部疼痛，便后痛减，里急后重，无发热，肠镜示“溃疡性结肠炎（直乙状结肠）”，予美沙拉嗪肠溶片，症状缓解不明显。刻下：黏液脓血便、每日4～5次，赤多白少，里急后重，便时腹痛，便后痛减，口干口苦，头晕乏力，食欲不振，睡眠欠佳，小腹怕冷，舌淡红，苔黄腻，脉细弱。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，活动期，中度，直乙结肠型）。中医诊断：久痢（脾阳虚，湿热瘀阻）。治以“消托补”法。方以清肠温中方加减（中药配方颗粒）：黄连6 g，炮姜10 g，木香6 g，苦参15 g，青黛6 g，三七6 g，砂仁3 g，陈皮10 g，麸炒白术30 g，防风10 g，炒白芍30 g，白头翁15 g，秦皮10g，炒黄芩15 g，地榆炭15 g，槐花炭15 g，白及15 g，炙甘草6 g。每日1剂，早晚冲服。中药灌肠方：苦参15 g，青黛6 g，三七6 g，白及15 g，地榆炭30 g，五倍子10g，珍珠粉6 g。每日1剂，每日1次。用药14剂后，患者便次逐渐减少，黏液脓血明显减少。守方继服4周后，大便次数减少为每日1～2次、无黏液脓血，无腹痛里急后重。复查便常规示：黄软便，白细胞0/HP，红细胞0/HP，潜血阴性。守方去白头翁、秦皮、炒黄芩、槐花炭、防风，炒白芍减至15 g，加薏苡仁15 g、茜草10 g、仙鹤草15 g。并停用中药灌肠。继服4个月后，复查肠镜示：直肠黏膜充血，余未见异常。守方继服7个月后，隔日1剂。1年后复查肠镜，未见异常。

按：此病例为UC慢性复发，辨证属脾阳虚，湿热瘀阻证，以消、托、补法治疗。方中黄连、苦参、白头翁、秦皮、炒黄芩清热燥湿、解毒消痈，以行“消”意；
青黛、三七、白及、地榆炭、槐花炭凉血化瘀、收敛愈疡，以行“托”意；
炮姜、砂仁、陈皮、麸炒白术、防风、炒白芍、炙甘草温中健脾、缓急止痛。是以诸药相合，共奏扶正祛邪之功，肠道溃疡得以修复，收效满意。

李教授结合多年临床经验，认为UC基本病机为本虚标实，以脾气虚渐及脾阳虚，终致脾肾阳虚为本，以湿邪偏盛，渐至热邪偏盛，热毒炽盛、瘀血内阻为标。抓住虚、湿、热、瘀4个证素，在轻中重度活动期UC中医治疗、中药诱导和维持UC缓解方面采用“消托补”法治疗。并依据“消托”法施以“病-证-方-药”治疗策略，自拟清肠温中方，获得满意疗效，并得到临床观察及基础研究的验证[7-11]，值得临床借鉴。

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