FS-LASIK与智能脉冲技术的TransPRK矫正中度近视的疗效比较

何之城，王亚茹，王 勇，廖荣丰

自从引入准分子激光角膜屈光手术治疗人眼屈光不正以来，角膜屈光手术的疗效和安全性得到了显著提高。飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond-assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)具有视力恢复快、不适感轻和稳定性好等优点[1-2]。然而，FS-LASIK有一些并发症，包括术中和晚期角膜瓣相关并发症、角膜生物力学不稳定和医源性角膜扩张等，这些仍无法完全避免[3-4]。随着科学技术的进步，智能脉冲技术(smart pulse technology, SPT)已被应用于经上皮准分子激光屈光性角膜切削术(trans-epithelial photorefractive keratectomy, TransPRK)[5]。与FS-LASIK矫正近视相比，TransPRK保留了更多的角膜基质组织，从而避免了角膜扩张的潜在风险[6]。以往对FS-LASIK和TransPRK术后疗效的比较研究多集中在视力、疗效和安全性方面，对于高阶像差研究侧重于球差和彗差的变化，角膜垂直彗差、水平彗差、垂直三叶草及倾斜三叶草等全面高阶像差的报道较少。基于此，本研究对中度近视患者FS-LASIK和SPT引导的TransPRK术后视力、等效球镜度(spherical equivalent, SE)及各项角膜高阶像差等变量的早期变化进行探讨。

表1 两组患者术前基线特征比较

1.2方法

1.2.1手术方法在FS-LASIK组中，角膜瓣采用ZiemerLDV飞秒激光制作，角膜瓣蒂部位于上侧，厚度为110μm、直径为8.5mm。使用Schwind Amaris 750S准分子激光对6.3mm的光学区进行消融。在TransPRK组中，采用Schwind Amaris 750S准分子激光系统的SPT引导，消融区设置为6.3mm，混合区设置为2.0mm，术后3～4d角膜上皮愈合后取出角膜接触镜。术后指导两组所有患者局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液、加替沙星滴眼液和玻璃酸钠滴眼液，每天4次。

1.2.2测量指标所有患者均接受了完整的眼部检查，包括裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)和BCVA、屈光度、前节和后节的裂隙灯评估、角膜厚度、Pentacam眼前节分析仪和眼底检查等。Pentacam在暗室中测量角膜像差。高阶像差包括三叶草像差、彗差、球面像差等。高阶像差是用6mm的瞳孔直径计算，重复测量3次，取平均值进行分析。SE=球镜度+1/2柱镜度。疗效指数=术后UCVA/术前BCVA。安全指数=术后BCVA/术前BCVA[7]。

2.1两组患者手术前后不同时间点SE比较术前及术后6mo，FS-LASIK组和TransPRK组患者的SE比较，差异均无统计学意义(P=0.714、0.771)。FS-LASIK组和TransPRK组患者的SE在术后6mo较术前转为正视，差异均有统计学意义(P<0.001，表2)。

表2 两组患者手术前后不同时间点SE比较

2.2两组患者手术前后角膜高阶像差比较术前，FS-LASIK组和TransPRK组患者的各项高阶像差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6mo，FS-LASIK组和TransPRK组患者的总高阶像差、球差及垂直彗差均较术前明显增加(均P<0.001)，且FS-LASIK组患者的总高阶像差和垂直彗差高于TransPRK组(均P<0.001，表3)。

2.3两组患者手术有效性及安全性比较术后6mo，FS-LASIK组和TransPRK组平均疗效指数分别为1.054±0.172和1.082±0.147，差异无统计学意义(t=-0.755，P=0.459)；
FS-LASIK组平均安全指数为1.009±0.114，明显低于TransPRK组的1.124±0.213，差异有统计学意义(t=-2.322，P=0.033)。

2.4两组患者并发症情况比较随访6mo，FS-LASIK组结膜下出血发生4眼(4.4%)；
haze发生3眼(0.5级haze 3眼，3.3%)，术后眩光2眼(2.2%)。TransPRK组haze发生11眼(1级haze 2眼，0.5级haze 9眼，占12.2%)，术后眩光1眼(1.1%)。两组患者总并发症发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.485，P=0.486，表4)。术后发生haze者使用糖皮质激素滴眼液3～6mo消失。所有患者均未见感染、弥漫性层间角膜炎及皮质类固醇高眼压并发症。

表4 两组患者并发症情况比较 眼

许多研究对LASIK或FS-LASIK与PRK或TransPRK矫正近视的疗效和安全性进行了比较。大多数研究表明LASIK或FS-LASIK的视觉效果优于PRK或TransPRK[8-9]。然而，与LASIK或FS-LASIK相比，很少有研究全面评估TransPRK在治疗近视时的视觉质量各项变量的变化。本研究中，我们比较了中度近视患者接受FS-LASIK与SPT引导的TransPRK手术后的临床结果，两组的术前变量均匹配良好。结果显示，FS-LASIK和TransPRK术后远期视力均较好。FS-LASIK组患者的总高阶像差和垂直彗差高于TransPRK组。TransPRK组的平均安全指数高于FS-LASIK组。

在角膜高阶像差中，最影响视力的是球差和彗差。在本研究中，两组患者手术后角膜总高阶像差有所增加，FS-LASIK组的总高阶像差在术后6mo时变化量更大。两组的球差、水平彗差、垂直三叶草和倾斜三叶草的变化相似。既往有研究[10]显示，TransPRK组的三叶草增加高于FS-LASIK组。这与本研究结果不一致，分析原因可能和本研究中TransPRK术中采用SPT引导有关。角膜切削表面不平滑是引发高阶像差的重要原因，而SPT引导可以根据角膜曲率变化调整切削，增加角膜基质床平滑度，从而加快术后恢复，降低高阶像差[5]。另一个差异是垂直彗差，与TransPRK组相比，FS-LASIK组的垂直彗差变化量更高。分析原因为FS-LASIK需要制作角膜瓣，而TransPRK组不需要制作角膜瓣，因此更好地保持角膜的角膜生物力学，也可以避免因角膜瓣位置异常可能导致的高阶像差增加[11]。在本研究中，由于角膜瓣蒂部位于上侧可以解释为什么FS-LASIK组的垂直彗差和总高阶像差较高。既往的研究[12-13]报道认为，当在鼻侧制作角膜瓣时会诱发水平彗差，而在上部位置时角膜瓣会诱发垂直彗差。尽管两组患者术后眩光发生率无显著差异，但在后续随访观察中发现术后眩光患者的角膜垂直彗差较大，提示两者间可能具有一定的相关性，这需要进一步的研究来证实。

在本研究中，FS-LASIK组和TransPRK组的疗效和安全性指数优于先前矫正近视的研究。Gershoni等[9]的报道显示，FS-LASIK组的疗效指数值为0.95，TransPRK组的疗效指数值为0.92，相应的安全指数值分别为0.95、0.97。Hashemi等[12]的研究发现，FS-LASIK和TransPRK组的疗效指数分别为0.99、0.93，安全指数分别为1.01、1.01。结果的差异可能是由于Amaris 750S准分子激光器使用了SPT，它提高了残留床的光滑度并减少了不规则性的出现。既往的研究[14-15]报道认为，与使用传统技术相比，准分子激光与SPT相结合可以提高6mo的裸眼视力。SPT软件具有将激光脉冲的发射位置由水平位置转变为3D形状，并根据角膜曲率调整激光脉冲的几何分布等特殊特征，这可以避免在激光消融过程中没有有效应用的脉冲能量的热效应和消融效应。

尽管在本研究中，两组患者术后并发症的总发生率未有显著差异，但FS-LASIK组的结膜下出血发生率显著高于TransPRK组，分析原因可能和FS-LASIK手术过程中需要与眼球接触而引发的机械性损伤有关。另外，TransPRK组的haze发生率明显高于FS-LASIK组，但均较轻微，分析原因可能是由于较多的角膜细胞损失和细胞凋亡，较多的上皮损伤，因此TransPRK组中的haze形成较多。目前，临床上多采用术中使用丝裂霉素来预防haze的发生，取得了满意效果[16]。

本研究的主要局限性是6mo的相对短期随访和纳入病例数较少，综合评价疗效需要较长的随访时间、更大样本量和多中心的研究。尽管本研究发现两组的部分高阶像差发生了变化，尤其是垂直彗差和总高阶像差，但仍不清楚高阶像差如何影响视觉质量。与视力相比，视觉质量能更好地反映临床结果，但必须建立可靠的评价指标。角膜高阶像差是视觉质量的重要评价指标。高阶像差与阴影、光晕和眩光的感知以及对比敏感度的降低有关[17]。由于TransPRK组的总高阶像差和垂直彗差较低，因此推测SPT引导的TransPRK组的视觉治疗可能优于FS-LASIK组，这需要进一步的研究来证实。

综上，FS-LASIK和SPT引导的TransPRK术后远期视力均较好，对于中度近视的矫正是安全、有效和可预测的。FS-LASIK组患者的总高阶像差及垂直彗差高于TransPRK组，且FS-LASIK安全性指数低于TransPRK，TransPRK略优于FS-LASIK。当然，这需要增加样本量和延长随访时间以进一步研究观察。

1张静, 刘治容, 张瑞帆, 等. 双通道系统评估不同近视患者行FS-LASIK术后视觉质量的变化. 国际眼科杂志 2019;19(6)：1012-1016

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