可溶性膳食纤维对儿童急性胰腺炎胃肠功能的影响

王跃生，赵铁锁

（新乡医学院，河南 新乡 453003）

儿童急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多种病因激活胰酶引起胰腺组织发生消化、水肿、出血、坏死的炎症反应，临床症状表现为上腹部疼痛、呕吐、胰酶增高及胰腺形态改变。儿童胰腺炎多发生于5 岁以上儿童，发生率为3.6/10000～13.2/10000，且呈逐年上升趋势，总体上病死率低于5%[1，2]。中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）或重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患儿存在单个或多个器官衰竭，病死率高达10%～15%[3]。AP 患儿机体处于高代谢、高分解状态，营养物质被迅速消耗，约30%的患儿出现急性营养不良。因此，早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）支持疗法有利于改善胰腺炎的进程，降低感染和死亡率的风险[4]。但AP患儿普遍存在喂养不耐受，而可溶性膳食纤维可以改善胃肠动力，减少AP 患儿EN 期间的喂养不耐受。基于此，本研究对我院收治的38 例AP患儿临床资料进行回顾性分析，探讨添加SDF对儿童AP 胃肠功能耐受、黏膜屏障及临床疗效的影响，现报道如下。

1.1 一般资料 收集2018 年1 月-2020 年12 月新乡医学院附属郑州儿童医院收治的38 例AP 患儿临床资料，根据治疗方式分为对照组（17 例）和治疗组（21 例）。对照组男9 例，女8 例，年龄6～11 岁，平均年龄（10.25±1.43）岁；
BMI 16.65～28.98 kg/m2，平均BMI（24.80±2.04）kg/m2；
血清白蛋白24～35 g/L，平均血清白蛋白（28.65±3.30）g/L；
前白蛋白122～151 mg/L，平均前白蛋白（139.35±9.40）mg/L；
APACHEⅡ评分7～9 分，平均（8.12±0.99）分；
病因：胆石症5 例，外伤2 例，过敏性紫癜2 例，特发性8例。治疗组男14 例，女7 例，年龄5～12 岁，平均年龄（10.31±1.48）岁；
BMI 20.20～29.70 kg/m2，平均BMI（23.33±2.5）kg/m2；
血清白蛋白25～34 g/L，平均血清白蛋白（29.90±3.39）g/L；
前白蛋白131～152 mg/L，平均前白蛋白（139.33±6.78）mg/L；
APACHEⅡ评分7～10 分，平均（8.05±0.67）分；
病因：胆石症6 例，外伤3 例，过敏性紫癜4 例，特发性8 例。两组性别、年龄、BMI、血清白蛋白、前白蛋白水平、APACHEⅡ评分及病因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循赫尔辛基宣言并经郑州儿童医院伦理审查委员会批准，均与患儿家属签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合儿童AP 国际研究组织标准[5]，APACHEⅡ评分≥8 分，起病24 h入院，且2 周内暂不行外科手术治疗；
②AP 诊断需要至少符合以下3 项特征中的2 项：〇a 与AP 相符合的腹痛症状；
〇b 血清淀粉酶和/或脂肪酶在正常值上限3 倍以上；
〇c 腹部影像学检查符合AP 影像学特征。排除标准：①慢性胰腺炎；
②消化道发育畸形，不能接受肠内营养者。

1.3 方法 两组患儿入院后监测生命体征，给予生长抑素抑制胰酶分泌、抗酸、抗感染及补液支持治疗。于入院24 h 内胃镜引导下置入鼻肠管至Treitz 韧带远端，进行EEN 连续泵入糖盐水、小百肽等热卡肠内营养液。治疗组于开始EEN 时添加5 g SDF 溶于肠内营养液，肠内营养初始剂量为10～20 ml/h 持续喂养，热卡为10～20 kcal/h，根据病情逐渐调整为30～50 kcal/（kg·d）目标热量。

1.4 观察指标 收集两组一般临床资料，包括年龄、性别、病因等；
治疗前及治疗2 周后相关指标：①疾病严重程度：APACHEⅡ评分、急性胰腺炎严重程度床边指数评分（BISAP）、肠鸣音；
②营养状况：BMI、血清白蛋白、前白蛋白；
③血清学指标：血脂肪酶、血淀粉酶、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；
④黏膜屏障功能相关指标：D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、内毒素；
⑤喂养摄入耐受指标：24 h 摄入热量[入组患儿均为大于6 岁患儿，根据肠内营养耐受情况，逐渐增加热量至目标需求为30～50 kcal/（kg·d）]、喂养不耐受症状（腹胀、呕吐、腹泻、便秘、胃肠道出血）、第一次排气时间、第一次排便时间；
⑥感染并发症：泌尿系感染、腹腔感染、呼吸道感染、全身炎症反应综合征（SIRS）；
⑦重症监护病房（ICU）住院天数、总住院天数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理与分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；
组内比较采用配对样本t检验；
计数资料采用[n（%）]表示，两组间采用χ2检验或Fisher 概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组目标热量、喂养不耐受比较 治疗组达到目标热量时间短于对照组，腹胀、腹泻和便秘喂养不耐受症状发生率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
但两组呕吐和胃肠道出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗组第14 天肠鸣音次数多于对照组，第一次排气、排便时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组目标热量、喂养不耐受比较[±s，n（%）]

表1 两组目标热量、喂养不耐受比较[±s，n（%）]

2.2 两组肠粘膜屏障功能比较 治疗组第14 天DAO、D-乳酸、内毒素等水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肠粘膜屏障功能比较（±s）

表2 两组肠粘膜屏障功能比较（±s）

2.3 两组淀粉酶、炎症指标比较 治疗组第14 天脂肪酶、血淀粉酶、TNF-α、IL-6 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组淀粉酶、炎症指标比较（±s）

表3 两组淀粉酶、炎症指标比较（±s）

2.4 两组疾病严重程度比较 治疗组第14 天APACHEⅡ评分、BISAP 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组疾病严重程度比较（±s，分）

表4 两组疾病严重程度比较（±s，分）

2.5 两组感染相关并发症发生率比较 两组泌尿系感染、腹腔感染、呼吸道感染、SIRS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组感染相关并发症发生率比较[n（%）]

2.6 两组住院时间比较 治疗组总住院天数为（20.43±2.91）d，低于对照组的（24.71±2.23）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗组ICU 住院天数为（6.19±1.36）d，低于对照组的（7.76±0.75）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

儿童AP 病因复杂，本研究显示其病因主要为特发性胰腺炎，其次为胆石症。急性胰腺炎病程中炎症因子瀑布式反应可促发IL-6、TNF-α 等大量炎症介质释放，加速脏器氧化应激损伤，最终发展为多脏器功能障碍综合征，严重影响患者临床预后[6]。AP 患者营养摄入不足及消耗增加，同时疾病本身损伤肠道黏膜，破坏粘膜屏障功能，肠道菌群发生紊乱，导致细菌透过肠壁，使肠腔内的细菌或毒素进入体循环，进而损害脏器功能[7，8]。因此，给予AP 患者有效的EN 营养支持，可改善肠道运动障碍和肠道功能屏障功能，降低炎症因子，利于疾病预后。

喂养不耐受常发生于AP 患者，影响EN 的早期实施。研究表明[9]，APACHEⅡ评分是AP 患者EN期间喂养不耐受的独立危险因素。SDF 可显著降低喂养不耐受率，并维持危重病人肠道内稳态及营养支持[10]。临床随机对照试验发现[11]，SDF 能加快肠道蠕动，改善腹胀和便秘症状的发生率。本研究也证实添加SDF 的EN 组腹胀和便秘发生率较对照组降低，且服用SDF 后胰腺炎患者腹泻发生率也降低，与既往研究结果一致[12]。本研究还发现治疗组肠鸣音次数经SDF 肠内营养后较对照组增加，且第一次排气和第一次排便时间均提前，说明SDF 有助于改善肠动力障碍[13]。本研究发现，添加SDF 可改善胰腺炎肠道功能的恢复及降低喂养不耐受率，有利于促进肠内营养的供给，逐渐增加每日摄入量直至到目标热量，治疗组达标时间较对照组缩短，表明SDF 在降低胰腺炎患者肠内营养不足中发挥了重要作用。

肠道内环境的稳定有赖于肠道屏障的完整性，并维持肠道正常的运动功能和调节全身炎症反应。研究表明[14，15]，肠粘膜屏障的破坏导致上皮细胞之间的连接性降低，增加肠道屏障的通透性，与AP 疾病严重程度密切相关。血清DAO、D-乳酸和内毒素水平是反映肠屏障通透性的指标。本研究显示，添加SDF 更有利于降低DAO、D-乳酸和内毒素水平，提示SDF 增强肠粘膜屏障功能。可能与SDF 刺激肠道粘膜增加肠粘蛋白的分泌有关。此外，SDF 可被肠道微生物发酵产生短链脂肪酸，刺激肠粘蛋白的产生，加强肠上皮紧密连接，进而改善肠粘膜屏障功能[16]。

本研究显示，两组患儿体内脂肪酶、血淀粉酶在第14 天后下降，且治疗组低于对照组，提示经空肠喂养有利于胰腺组织休息，促进胰腺细胞修复，使胰液分泌降至基础水平。EEN 可满足机体营养需求，促进肠上皮细胞增殖，并减少炎症因子的释放，从而修复肠道屏障功能，降低AP 诱导的肠黏膜通透性，减少细菌移位至体循环[17]。本研究发现，两组患儿体内促炎性因子水平均下降，且治疗组低于对照组，提示添加SDF 治疗可有效抑制促炎症因子的释放，促进机体功能恢复。

目前AP 疾病严重程度主要通过APACHEⅡ评分、BISAP 评分来评价[18]。APACHEⅡ评分反映患者全身状况，机体炎症反应与评分高低呈正相关，可预测器官持续性功能不全和死亡发生率；
BISAP 评分可评估患者的预后[19]。早期肠内营养影响可AP 的疾病活动度及临床预后，缩短ICU 的住院时间[20，21]。本研究发现，治疗组APACHEⅡ评分、BISAP 评分低于对照组，但两组感染相关并发症发生率基本一致，说明SDF 不影响感染并发症的发生率。此外，SDF 可缩短胰腺炎患儿ICU 住院天数、总住院天数，提示SDF 可降低胰腺炎的疾病活动度，减少并发症及病程的恶化，缩短住院周期。

综上所述，添加可溶性膳食纤维的肠内营养可降低喂养不耐受，促进能量快速达到目标，改善AP患者营养状况，阻断炎症因子释放，保护脏器屏障功能，降低疾病活动指数，缩短住院时间，改善患者预后。

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