两种方法治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较

游小军,姬谨威,张 宇,刘海波,张培培,何举仁

肱骨近端骨折占全身骨折的5%，其中Neer分型三、四部分骨折(即外科颈骨折合并大小结节骨折)由于骨折类型复杂、治疗难度大，一般非手术治疗难以取得满意效果[1]。老年人肱骨近端骨质疏松，肱骨头内骨量少，骨折后均伴有骨质缺损或碎裂严重，临床一般采用切开复位锁定钢板内固定结合自体髂骨植骨或骨水泥填充治疗[2-4]。2017年6月～2020年6月,我科采用切开复位锁定钢板内固定结合自体髂骨结构性植骨或联合骨水泥填充治疗86例老年肱骨近端骨折患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1.1 病例资料本研究86例，男42例，女44例，年龄60～88(76.1±3.8)岁。根据治疗方法不同将患者分为植骨组(采用锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨治疗，54例)和骨水泥组(采用锁定钢板内固定联合骨水泥填充治疗，32例)。① 植骨组: 男24 例,女30例,年龄60～88(73.0±6.7) 岁。左侧28例，右侧26例。骨折Neer分型:三部分 28例,四部分 26 例。受伤至手术时间1～6 (3.5±2.4) d。② 骨水泥组:男18 例,女14 例,年龄60～88(70.0±7.8)岁。左侧18例，右侧14例。骨折Neer分型:三部分20 例,四部分12 例。受伤至手术时间 1～7(3.6±2.6) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者平卧位。取三角肌胸大肌间隙入路，在深筋膜表面确认头静脉并保护，切开胸锁筋膜，注意保护腋神经，外展45°显露骨折断端。辨认出大小结节，采用不可吸收缝合线穿过腱-骨交界面标记并牵引，保留缝线待用，复位肱骨头与肱骨干关系。① 植骨组：取大块自体髂骨结构性植骨于肱骨骨折端支撑肱骨头，触摸肱骨距内侧复位平整，应用克氏针临时固定骨折端，透视证实颈干角恢复正常。在肱骨近端结节间沟外侧5 mm处放置肱骨近端锁定钢板，上缘距离肱骨大结节0.5～1 cm，于锁定钢板肱骨距钉孔近端拧入1枚螺钉重建肱骨距，以稳定肱骨内侧柱，远端拧入1枚拉力螺钉固定肱骨干，透视确认肱骨距螺钉位置良好后，用锁定螺钉多角度固定。将肱骨大小结节用不可吸收缝线捆绑于锁定钢板小孔上，拔除临时固定的克氏针，旋转上肢无骨摩擦感，透视下旋转肩关节确认复位正常，并调整螺钉长度确定螺钉未进入关节腔。确定钢板固定骨折稳定，骨折端无微动，放置引流管，缝合切口。② 骨水泥组：将骨水泥注入骨折端内侧支撑肱骨头，触摸肱骨距内侧复位平整，透视确认颈干角恢复正常。在肱骨近端结节间沟外侧5 mm处，上缘距离肱骨大结节0.5～1 cm放置肱骨近端钢板，调整肱骨距螺钉位置及螺钉长度。透视确认螺钉未进入肱骨头，距肱骨头下5 mm最佳，将肱骨大小结节用不可吸收缝线捆绑于锁定钢板小孔上。透视下确定内固定位置及螺钉长度适宜后，放置引流管，缝合切口。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。常规补液、镇痛治疗，患肢三角巾悬吊，24 h引流量<50 ml后拔除引流管，2周后拆线。在患者疼痛耐受范围内，术后1 d行肘、腕关节主动屈伸活动，练习肱三头肌及肱二头肌力量，小范围被动摆动前臂。2 d后开始钟摆样运动，保持肩关节前屈、后伸在30°内，1周后钟摆范围逐渐增加。术后4周加强并巩固上述功能练习并开始肩关节主动外展、前屈上举、后伸等训练，范围逐渐增大。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，骨折愈合情况，并发症发生情况。② 根据肩关节活动度、疼痛VAS评分、ASES评分、Gonstant-Murley评分及内翻角(术后第1次X线片上颈干角度数减去末次随访时度数为肱骨头内翻角，内翻角>10°定义为内固定失败)评价疗效。

患者均获得随访，时间10～24 (15.2±3.6)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量植骨组长(多)于骨水泥组(P<0.01)。住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折愈合情况比较两组骨折均达到解剖复位。骨痂形成时间：植骨组3～10(7.4±2.8)周，骨水泥组4～12(8.3±4.2)周。骨折愈合时间：植骨组9～16(12.0±3.4)周，骨水泥组10～20(15.3±4.6)周。骨痂形成时间与骨折愈合时间植骨组均短于骨水泥组(P<0.01)。

2.3 两组并发症发生情况比较两组切口均甲级愈合，未发生血管神经相关并发症。骨水泥组2例(6.2%)出现钢板断裂，行再次手术植骨内固定治疗；
植骨组1例(1.8%)出现肩关节粘连，通过手法松解后缓解。两组并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

2.4 两组疗效比较见表2。术后6个月，肩关节活动度、疼痛VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
ASES评分、Constant-Murley评分植骨组均高于骨水泥组(P<0.01)。末次随访时内翻角：植骨组2°～6°(3.6°±1.8°)，骨水泥组2°～6°(3.8°±1.5°)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后6个月肩关节活动度、疼痛VAS评分、ASES评分、Constant-Murley评分比较

2.5 两组典型病例见图1～9。

图1 患者，女，72岁，左侧肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨近端骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位满意；
C.术后1个月X线片，显示颈干角正常，无内翻畸形；
D.术后3个月X线片，显示骨折愈合 图2 患者，男，72岁，左侧肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨近端骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位满意，植骨位置满意；
C.术后1个月X线片，显示骨折无移位，无内翻畸形；
D.术后3个月X线片，显示骨折愈合 图3 患者，女，70岁，左侧肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨近端粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折解剖复位，植骨位置满意；
C.术后1个月X线片，显示颈干角与术后相比无变化，无内翻畸形；
D.术后3个半月X线片,显示骨折愈合，无内翻畸形 图4 患者,女，68岁，左侧肱骨近端骨折,Neer分型三部分骨折，采用锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨近端粉碎性骨折；
B.术后X线片,显示骨折复位满意；
C、D.依次为术后1、2个月 X线片，显示骨折无明显移位；
E.术后6个月X线片，显示骨折愈合

图5 患者，男，66岁，右侧肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合骨水泥填充治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建，显示右侧肱骨近端粉碎性骨折；
C.术后X线片，显示骨折复位满意，可见骨水泥填充；
D～F.依次为术后1、2、3个月X线片，显示颈干角正常，无内翻畸形；
G.术后4个月X线片，显示骨折愈合 图6 患者，男，76岁，右侧肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合骨水泥填充治疗 A.术前X线片，显示右侧肱骨近端粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位满意，可见骨水泥填充；
C.术后1个月X线片，显示骨折线稍模糊，颈干角正常；
D.术后6个月X线片，显示骨折愈合，局部可见骨水泥影，无内翻畸形 图7 患者，男，73岁，左侧肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合骨水泥填充治疗 A.术前X线片,显示左侧肱骨近端粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位满意，可见骨水泥填充；
C.术后1个月X线片，显示骨折无移位，颈干角正常；
D.术后3个月X线片，显示骨折愈合，无内翻畸形 图8 患者，男，69岁，左侧肱骨近端骨折,Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合骨水泥填充治疗 A.术前X线片，显示左侧肱骨近端粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位满意；
C.术后6个月X线片，显示骨折愈合，无内翻畸形 图9 患者，男，65岁，右侧肱骨近端骨折,Neer分型四部分骨折，采用锁定钢板内固定联合骨水泥填充治疗 A.术前X线片，显示右侧肱骨近端粉碎性骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位满意

3.1 老年肱骨近端骨折的治疗方法老年肱骨近端骨折如无移位可采用非手术治疗，而当骨折端成角>45°，移位超过1 cm，建议手术治疗[5-7]。肱骨近端锁定钢板内固定已成为治疗肱骨近端粉碎性骨折最常用的手术方式[8]，肱骨近端锁定钢板增加锁定螺钉的多向成角，具有更强的抗拔出力及锚合力。但是老年肱骨近端Neer分型三、四部分骨折常常伴有肱骨头的内翻、大小结节移位、内侧柱粉碎等情况，单纯采用肱骨近端锁定钢板治疗并不理想，可能出现肱骨头坏死、肱骨头内翻畸形、螺钉穿出、钢板断裂等并发症[9-12]。为避免此类并发症发生，可以采用自体髂骨结构性植骨或骨水泥填充治疗[13-14]，但仍存在争议。

3.2 自体髂骨结构性植骨与骨水泥填充的比较① 自体髂骨容易获得，且髂骨较皮质骨更柔软，更容易塑形，植入自体髂骨可更好地支撑肱骨头。而骨水泥在硬化前可能出现渗漏，硬化后不易塑形。② 自体髂骨无排异性，更容易成骨，有利于骨折愈合。骨水泥多用于治疗骨质疏松性椎体骨折[15-16]，骨水泥植入后降低了骨折断端及骨折块移位、钢板螺钉退出的发生率[17-20]，但是过量的骨水泥可能会在骨愈合过程中产生惰性障碍[21]，导致骨折愈合时间延长。本研究结果显示，植骨组骨痂形成时间和骨折愈合时间均短于骨水泥组，骨水泥组2例(6.3%)术后出现钢板断裂，考虑与骨水泥惰性障碍相关。③ 由于骨水泥与螺钉的整合性能差，在填充骨水泥后再置入螺钉可能会导致骨水泥松动，复位丢失，出现螺钉切割、肱骨头再次塌陷等问题[22]。而结构性植骨是将骨块夯实于断端骨缺损处，骨折断端稳定，可获得满意的复位效果，所以术后可尽早恢复肩关节功能。本研究结果显示，术后6个月ASES评分、Constant-Murley评分植骨组均高于骨水泥组(P<0.01)。但因植骨组需要取自体髂骨，故手术时间及术中出血量长(多)于骨水泥组(P<0.01)。

3.3 锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨的的适应证及注意事项适应证：存在骨质疏松、骨质碎裂、骨质压缩、复位维持困难等情况的骨折。注意事项：① 根据术前CT及X线片设计复位固定步骤以及植骨位置。② 术中需首先复位肱骨头与肱骨干，在透视下确定复位满意，用克氏针临时固定，避免肱骨头旋转、外展、内倾等畸形。③ 植骨需植入内侧支撑，保证肱骨头正常位置，更好地维持复位，尤其应避免内翻畸形。④ 肱骨近端锁定钢板应放置于肱骨大结节下5～10 mm、肱二头肌肌腱外侧5 mm，使肱骨距螺钉能通过肱骨距，穿过自体髂骨。⑤ 术中需要使用可吸收线缝合肩袖骨块辅助钢板内固定，这样可以有效降低内固定术后复位丢失的发生率[23-24]，能更好地保持骨块的位置和抵消肩袖的内翻应力[25]。⑥ 术后患者需要及时进行肩关节康复锻炼，促进功能恢复[26-27]。

综上所述，与锁定钢板内固定联合骨水泥填充相比，锁定钢板内固定联合自体髂骨结构性植骨治疗老年肱骨近端骨折具有促进骨折愈合、肩关节功能恢复较好等优点。但本研究为回顾性研究，病例数较少，随访时间短，还需多中心、大样本并长期随访研究来进一步验证。

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