老年心力衰竭患者潜在不适当用药评价

牟 英，庾 辉，赖柱宏，王 虎，罗彩东，敬怀志

潜在不适当药物(Potentially inappropriate medication，PIM)是指药物有效性尚未确立和(或) 药物不良事件的潜在风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物[1]。由于老年患者存在多种药物治疗、合并症和生理变化等情况，他们更容易受到PIM的影响，可能使药物不良事件的风险超过其临床益处[1]。“Beers标准”被广泛用于评估老年患者PIM使用[2]，列出了老年人以及在某些疾病或情况下应谨慎或避免使用的药物或药物类别。它有助于提高老年人用药的安全性，从而减少潜在的药物不良事件[3]。心力衰竭(Heart failure，HF)患病率随着年龄的增长而增加，伴随衰老而来的多种合并症需要更复杂的治疗方案，除了治疗HF外，还需要使用多种其他药物[4]，同时服用5种或5种以上药物被称为多药治疗[5]。尽管使用多种药物是HF治疗的推荐策略，但这可能会增加PIM的数量。HF管理的目标之一是提高患者的生活质量(Quality of life，QOL)并减少抑郁症状，而老年HF患者更容易降低这些管理目标。为了评估处方质量与这些管理目标的相关性，本研究评估老年HF患者中PIM的情况及与PIM数量、QOL和抑郁症之间的相关性，现报道如下。

1.1 一般资料 检索医院门诊信息管理系统，所有在2020年7月至2022年6月就诊于绵阳市中心医院心血管内科门诊的患者均接受了调查。使用2019版Beers标准，筛选出1 026例老年HF患者，并进行横断面观察研究。入选标准：①年龄≥65岁[3]；
②左心室射血分数<50%的HF患者；
③病例资料信息完整。排除标准：①严重认知障碍的患者；
②有急性冠状动脉事件的患者，包括在近3个月内心脏缺血导致的任何类型胸痛[6]。所有入选患者均签署知情同意书，本研究得到了医院伦理委员会批准(审批号：S-2020-021)。

1.2 数据收集 使用Excel 2016记录数据，包括患者的基本情况、合并症[冠状动脉疾病、高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常和肾功能不全，肾功能不全指肾小球滤过率< 60 ml/(min·1.73m2)][7]、纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[8]以及用药情况。

此外，还要求患者完成MLHFQ和PHQ-9量表，分别评估生活质量和抑郁程度。MLHFQ广泛用于评估HF患者的生活质量[9]，问卷由21个项目组成，每个项目采用0～5分的6级评分法，总分为0～105分，阐明量表中的每个项目如何影响患者过去4周的生活，分数越高，生活质量越低。这些问题涉及了身体、情绪、社会和精神状态几个因素。PHQ-9量表含9项内容，用于评估最近2周患者抑郁的主观感受并衡量其抑郁状态的严重程度[10]，每个条目按0～3级记分，总分为0～27分，总分≤4分为无抑郁症，5～14分为轻度至中度抑郁症，≥15分为中重度至重度抑郁症。

1.3 PIM判定标准 Beers标准被认为是老年人处方药安全性最常参考的依据之一，2019版在2015版基础上进行了一些药物的删除、添加或修改。药物分为5个类别：许多或大多数老年人应避免使用的药物、可能加剧老年人疾病或症状相关的药物、老年人应谨慎使用的药物、老年人应避免的药物相互作用以及根据肾功能水平减少剂量的药物。

2.1 研究人群的特征 1 026例患者的平均年龄为(72.95±7.24)岁，根据年龄类别分为年轻(65～74岁)、中年(75～84岁)和老老年(≥85岁)[11]，其中大多数是年轻老年。大多数患者合并冠状动脉疾病、高血压或血脂异常，超过一半的患者(65.98%)在PHQ-9报告上有轻度至重度抑郁症状(见表1)。

表1 研究人群的特征(n=1 026)

2.2 用药概况 患者总共服用了8 319种药物，平均每位患者服用(8.11±3.29)种药物，大多数老年患者(43.96%)正在接受7～10种药物。共有1 641种药物被发现可能不合适，80.02%的患者接受至少1个PIM，平均每位患者使用(1.60±1.34)种PIM；
大多数PIM为应避免使用的药物(58.97%)和应谨慎使用的药物(47.95%)(表2)。

表2 研究人群的用药概况

此外，在大多数老年人中应避免使用一种PIM，即格列美脲[12]，但134例(13.06%)患者仍在使用。同时在服用华法林的180例患者中，有49例患者同时接受环丙沙星或大环内酯类抗生素，这种组合会导致出血风险增加，建议在老年人中应避免同时使用。

2.3 PHQ-9、MLHFQ与药物数量或PIM数量的相关性 患者服用药物数量与MLHFQ评分无相关性，与PHQ-9评分的相关性较弱；
PIM数量与PHQ-9、MLHFQ评分和药物总数之间呈正相关(表4)。

2.4 PIM的预测因子 逐步线性回归分析发现，老老年比年轻老年HF患者多1.461个PIM；
每例患者的药物数量每增加1次，PIM则会增加0.375；
肾功能不全较无肾功能不全的HF患者PIM增加了0.551；
NYHA Ⅲ级的HF患者与I级的患者相比，其PIM多0.903(表5)。

表3 老年HF患者中最常见的PIM(n=1 026)

表4 PHQ-9、MLHFQ与药物数量或PIM数量的相关性分析

本研究评估了绵阳市中心医院老年HF患者中PIM的情况，研究结果表明，大部分入选患者至少接受了1次PIM，同时PIM数量的增加与患者生活质量和抑郁症增多呈中度相关。

表5 与PIM数量相关因素的逐步线性回归

本研究发现，多重用药是HF患者的主要问题，每例患者的平均药物数量为(8.11±3.29)种。此外，同时使用多种药物可能会增加药物的不良事件、相互作用和不合理用药的风险[5]。HF患者不仅会使用多种抗心衰药物治疗，随着伴发疾病的增加还使用了其他药物，尤其是在老年患者中更常见。因此急需组建HF多学科团队共同评估临床获益和风险，依照指南、共识、循证药学等实施药物治疗方案，可避免一些药物的不合理应用。

本研究中接受至少1种PIM的HF患者高达80.02%，研究显示，在台湾省这一比例为81.2%～89.1%[13]。然而，研究人员不应过度解读PIM在老年HF患者中占比，因为很大一部分PIM为“老年人应谨慎使用”类别，接近一半PIM为“需要避免使用”。需要采取多种干预措施来提高老年人用药的安全性，例如扩充多学科诊疗团队、临床药师进行用药审查、开发PIM检测工具、用药风险预警等[14]，尽量有效控制多种PIM的应用，减少其对患者的长期影响。

本研究发现，PIM数量的增加与生活质量降低和抑郁症中度相关，这种相关性可能与一些混杂因素有关，如合并其他疾病。老年HF患者中PIM数量的增加会增加患者住院和药物不良事件的风险[16]，从而影响其生活质量，增加抑郁症风险。但医生不能把Beers标准作为判定PIM的唯一标准，还需要结合患者其他具体情况进行评估，例如药物的适应证和疗程。

研究发现，与PIM数量增加相关的因素包括药物数量、≥85岁、肾功能不全和心功能Ⅲ级。由于HF患者随着年龄的增长，更容易合并多种疾病；
心功能的下降也需要使用更多药物治疗，从而增加了PIM的风险。肾功能不全会导致某些药物的药代动力学和药效学改变，因此需要避免或调整该类药物，其与患者的PIM增加呈正相关[17]。

综上所述，鉴于PIM在老年HF患者中使用率高，其数量与生活质量和抑郁症呈中度相关，因此应由多学科团队对患者进行全面的药物获益和风险评估，以控制PIM数量。本研究有一定局限性，首先，本研究可能无法推广到射血分数保留≥50%的HF患者；
其次，由于没有评估患者使用药物的风险收益比，从而可能高估了PIM的占比，因此在今后的研究中可结合上述不足，对老年HF患者的PIM做出更全面的分析。

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